作者:國務院醫改領導小組專家咨詢委員會委員、北京大學教授 李玲

實施系統性、整體性、協同性改革,破除逐利創收的舊體制,突出公益性導向,才能讓患者、醫院、醫生受益,讓財政和醫保可持續,讓改革贏得民心

醫改是典型的系統性改革,牽一發而動全身。近日,國務院辦公廳印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》,要求2017年起全面推行以按病種付費為主的醫保支付方式。相對于過去按服務項目支付,按病種付費即按疾病打包付費,醫改向凸顯公益性的正確方向又邁出了一步。

作為調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿,醫保支付方式的改革有多重目標。從醫保基金的使用看,要實現費用控制和質量保障的平衡。此外,還可以結合分級診療引導參保人員優先到基層首診,對家庭醫生簽約服務制度提供支撐,等等。從這個角度看,醫保支付方式的改革,稱得上是推進醫改的“牛鼻子”。

盡管改變醫保支付方式能撬動多方面的改革,但在這些局部目標之上,還有一個統攝性的目標,那就是形成合理的利益格局和相應的治理體系。新醫改8年來取得了不少成就,我國基本醫療保障實現了全覆蓋,在一個13億多人口的大國實現這一目標是非常了不起的。可是有一個問題始終未能完全扭轉過來,即醫藥領域逐利的體制機制。這個機制刺激了過度醫療、過度用藥,使得醫藥生產流通體系的既得利益膨脹之勢未受遏制,導致醫療費用快速上升,醫患矛盾難以緩解。財政投入未能高效率地轉化為群眾的獲得感和醫務人員的正向激勵,醫改效果與社會期待仍有差距。

我國的醫療衛生制度,由醫療衛生治理體系、籌資體系、醫療服務體系、藥品耗材保障體系和人才培養體系構成,各種問題交織在一起。深化醫改就是要通過制度再造和系統重構,從根本上破除逐利創收的舊體制,建立公益性的新體制,以及符合行業特點的醫務人員激勵機制,規范藥品生產流通秩序,引導群眾有序合理就醫。

從這個角度看,醫改的核心是改革治理體系,要落實政府辦醫責任,協調好領導、保障、管理、監督等各方面的責任,整合醫療衛生各個子系統,把我們政治制度的優勢發揮出來。這包括對醫藥衛生制度的整體設計、區域醫療資源的規劃、醫保資金的有效使用、對公立醫院的合理投入,對醫務人員的正確激勵以及對公立醫院運行的監管和藥品人才保障,等等。目前,我國醫療衛生治理權限分割過大,超過16個部門有相關職能,但缺乏更高層面的統籌。因此,提升醫療衛生領域治理體系的協同性,是醫改必須邁過的關口。

實際上,近年來各地醫改在這方面的試點實踐豐富多彩,也有不少值得推廣的經驗。如福建三明市的醫改,就是充分發揮我國政治制度的優勢,通過強化醫改領導小組職能,整合醫療、醫保和醫藥的改革為一體,一定程度上解決了衛生行政管理體制中存在的部門交叉、職能分散等問題,形成系統性改革的強大合力。三明創造了一整套頂層設計、系統改革、綜合治理、制度轉換、推動實施、鞏固完善的綜合改革方法,按病種付費僅僅是其中一個動作。三明醫改的實踐證明,實施系統性、整體性、協同性改革,破除逐利創收的舊體制,突出公益性導向,才能讓患者、醫院、醫生受益,讓財政和醫保可持續,讓改革贏得民心。

醫療衛生制度是現代國家制度的重要組成部分,用較小的成本保障人民健康,促進國家經濟社會可持續發展,體現著國家治理體系和治理能力的現代化水平。深化醫改,要精心設計,實施醫保、醫療和醫藥各個子系統的協同改革,既留有制度接口,時間節點也能銜接得上。但更要緊的是,不迷失在局部改革里,以系統性、整體性、協同性的視角去推動醫改,彰顯社會公共利益這個最重要的價值。