促進分級診療 推進合理用藥

北京醫改半月追蹤（走轉改·一線調查）

取消藥品加成，實施醫療改革，北京醫藥分開旨在倒逼公立醫院停止“以藥養醫”。截至4月24日，北京市實施醫藥分開、綜合改革半月有余，患者的看病負擔減輕了嗎？社區居民是否回流？醫事服務費優勢在哪？記者進行了深入調查。

患者看病負擔減輕了嗎

出臺新規，避免患者多次跨科開藥；看病負擔平均下降20%

北京醫改啟動之初，本版報道《北京醫改兩日追蹤》曾提到，患者李大姐反映，跨科就診或醫生不能確診轉科時，需多次付“醫事服務費”，價格太高，負擔太重。

“避免患者多次跨科開藥，最好的辦法是去社區首診，或去大醫院掛號問診臺咨詢。同時，在確保醫療質量和用藥安全的前提下，有關部門還制定了跨科開藥的新規定。”北京市衛計委新聞發言人高小俊說。

4月13日，北京市衛計委出臺跨科開藥的新規定：專科醫師可以開具非本專業疾病診療處方；醫師的診療活動應以本專業疾病為主，根據病情可代開其他專科藥物為輔，并做好病歷記錄；在一個診療單元內完成的各項化驗檢查不再收取醫事服務費……

醫藥分開后，患者看病負擔費用降了嗎？截至4月21日的監測數據顯示：三級醫院的門急診次均藥費為229.8元，與去年同期相比減少7.3%；二級醫院的門急診次均藥費為170.9元，與去年同期相比減少11.5%；一級及社區的門急診次均藥費為222.1元，與去年同期相比減少2.9%。藥品陽光采購平臺累積訂購金額26.1億元，減少藥品費用約2.2億元。再加上取消15%的藥品加成，患者看病負擔平均下降20%。

高小俊介紹說，陽光采購共有4.1萬個品規的藥物，降價的占70%，持平的占20%，上升的占10%。藥物升降的比例不同，患者用藥的獲得感也會有所不同。

從監測結果來看，門診次均費用保持下降的趨勢。但不少患者并沒有太多的獲得感，有市民表示在社區開藥時，部分藥價沒有變化。高小俊回應道，北京基層醫療機構早在2006年起就開始實行了基本藥物的零差率銷售，社區醫院早就取消了藥品加成，老百姓已提前享受到了實惠。

醫事服務費優勢在哪

遏制醫療機構多開藥、開貴藥傾向，促進分級診療

東北籍的劉女士今年70多歲，由于肺部出現腫瘤，目前正在北京大學腫瘤醫院接受化療。她最深的感受是“掛號”比以往更貴了。

北京醫改取消藥品加成、掛號費、診療費，設立醫事服務費，有些人心里暗自嘀咕：“是不是換湯不換藥？”

北京市衛生計生委有關負責人表示，醫事服務費作為補償政策，相較于藥品加成政策，具有突出的制度優勢。在他看來，最重要的是，“醫事服務費實行定額管理，相當于打包付費，有促進醫療機構降低相關成本的激勵作用，從而遏制藥品加成政策中鼓勵醫療機構多開藥、開貴藥的傾向。”此外也有利于保障醫療安全質量，“醫療機構藥品使用激勵中性化，有利于促進醫療機構和醫生因病施治、合理用藥，提高醫療服務質量。”另外，還有助于促進醫療資源配置，“醫事服務費可以實現不同層級醫療機構和不同層次專家的分層定價，促進分級診療和院內層級就診，促進醫療服務資源的優化配置和合理利用。”

高小俊分析，從4月8日至20日的檢測數據來看，三級、二級醫院總門急診量比去年同期顯著減少，“一級醫院及社區服務中心門急診量為31.3萬人次，與去年同期相比增加8.2%。”同時，專家號難掛的趨勢也有所緩解，醫改分流效果初現。

居民社區就醫能否回流

社區就醫和用藥需求增加，建立虛擬藥庫送藥上門

在北京月壇社區衛生服務中心，患者用藥需求增多，藥品已經新增至近千種。中心主任杜雪平介紹，社區藥房容量有限，不能保證配齊三級醫院幾千種藥品，現在藥房里上下左右全是藥，連走廊都堆著藥。為了盡量對接居民用藥需求，中心還準備了缺藥登記本，居民登記所需藥品后，中心會迅速補貨。

與月壇社區不同，北京石景山區對試點社區醫療機構服務站取消實物藥庫，建立虛擬藥庫。患者就診后，社區站藥房沒有而患者又有需求的藥品，醫生會通過查詢合作配送藥企公司的庫存為患者開具電子處方，信息系統將電子處方推送到物流中心，物流中心對電子處方進行藥品的揀選、包裝，并配送至機構，經藥師審核后送到病人手中，做到急用藥品2小時內、普通藥品4小時內配送到家的時效要求，目前已完成了500余張電子處方的配送工作。石景山區衛生計生委有關負責人表示，增設虛擬藥庫，藥品質量不降、用藥安全不降、服務水平不降、藥品價格不升，解決了機構因面積受限而無法儲存較多藥品的問題，配送到家解決了行動不便及孤寡老人等人群的就醫取藥需求。

社區居民回流，服務量增大，需提升社區服務能力，調動社區醫生積極性。

外地患者能否報銷

“診察費”相當于以前的“診斷費”；異地能否報銷，還要看各地醫保政策

來自黑龍江的張女士是一位惡性腫瘤患者，術后留在北京和女兒一起生活，這幾年通過異地醫保的方式報銷醫藥費。以前開藥，掛號費報銷不了，但數額少也無所謂，藥費報銷就行。醫改后，張女士有點犯愁了，去年掛號費5元一次，共花了200多元，算下來，如今光是醫事服務費一項就得多花2000多元。藥費能報銷，醫事服務費不能報，她感到很無奈。

北京大醫院的“掛號”一直是價格洼地，對于外地患者來說，新出臺的醫事服務費一下子變身“價格高地”。原因在于這是一個新設的價格目錄。設立醫事服務費后，“診察費”相當于以前掛號費中的“診斷費”。

醫事服務費能不能報銷，與我國的基本醫療保險制度設計有關，也與各地對這個收費項目認識有關。基本醫保一般按照設區的市實行地區統籌，不同統籌地區制定并執行各自的報銷政策。在北京市醫藥分開實施的過程中，醫事服務費是基本醫療服務費用，因此將其納入基本醫療保險支付范圍。

北京市衛生計生委有關負責人表示，醫事服務費是對醫療機構運行成本的補償，可以認為是對醫療服務、藥事服務的打包付費項目，而醫療服務、藥事服務毫無疑問是基本醫療服務的范圍。

北京市人力資源社會保障局明確提出，“醫事服務費納入本市城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險支付范圍”。異地醫保患者能不能報銷醫事服務費，最終還要看各地醫保部門的政策。

記者手記

讓看病治病回歸本源

實施半個多月，北京醫改收獲點贊的同時，也有一些患者關心的問題需要進一步完善。

實際上，北京醫改確實換“湯”了，而且加“湯”了。北京的醫療資源太豐富，只在市屬醫院推廣醫改，依然無濟于事。打破醫療機構屬地管理的壁壘，3600多家醫院全部參與醫改，這也是北京醫改的亮點之一。當然，這鍋“湯”還得加，讓醫事服務費對接全國，讓外地患者不再為報銷發愁。

醫生是個技術活，吃的是良心飯。取消藥品加成，設立醫事服務藥，看似費用平移和替換，北京醫改實質是補償機制的重建，讓藥品回歸治病的本來面貌，讓醫生從“賣藥”變成“賣服務”，從“以藥養醫”變成“以技養醫”。

北京醫改剛剛起步，換湯更得換藥，希望能藥到病除，讓老百姓不再為看病犯愁。

《 人民日報 》（ 2017年04月25日 06 版）