高血壓、糖尿病“兩病”患者用藥保障和醫(yī)保報銷又有利好！參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并采取藥物治療的“兩病”患者，用藥為國家基本醫(yī)保用藥目錄內(nèi)的降血壓、降血糖藥品，以二級及以下基層醫(yī)療機構(gòu)為依托，政策范圍內(nèi)支付比例要達(dá)到50%以上。完善“兩病”門診用藥的長處方制度，讓老百姓就近就醫(yī)、便捷用藥。對已經(jīng)納入門診慢特病保障范圍的“兩病”患者繼續(xù)執(zhí)行原有政策。原來納入“兩病”慢特病保障，報銷水平高一些、癥狀重一些、費用高的這些人群，繼續(xù)現(xiàn)有政策執(zhí)行。原來沒享受政策的人群，通過新的政策來解決門診用藥保障問題……

在昨日舉行的國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上，國家醫(yī)療保障局副局長陳金甫、國家衛(wèi)生健康委員會有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹了完善城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制有關(guān)情況。

陳金甫介紹說，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實現(xiàn)了全面覆蓋，保障范圍從住院向門診延伸，就醫(yī)范圍逐步擴大，待遇享受更加便捷，人民群眾的門診醫(yī)療費用能夠通過享受現(xiàn)行的普通門診統(tǒng)籌、特慢病報銷獲得相應(yīng)的保障。

截至2019年8月底，全國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)超過10.2億人（不包括職工醫(yī)保），做到應(yīng)保盡保。2018年人均實際籌資達(dá)到693元，是2012年的2.2倍，為提高待遇保障提供了有力支撐。隨著籌資的增加，保障逐步向門診保障延伸。針對部分醫(yī)療費用較高的慢性病和特殊疾病，比如高血壓、糖尿病、腎透析等，納入了醫(yī)保基金的支付范圍。國家先后4次調(diào)整基本醫(yī)療保險目錄。各地通過提高統(tǒng)籌層次提高了居民的參保和醫(yī)療就醫(yī)平臺，原來只能在縣里看病，現(xiàn)在可以到市里看病。同時，推進(jìn)了全國跨省異地就醫(yī)結(jié)算，確有需要并轉(zhuǎn)診的，可以到省里、到大醫(yī)院看病，包括到北京看病。

但與此同時，不需要住院的或者達(dá)不到特殊慢病診斷門檻的一些慢性病患者，因癥狀不夠重等原因，拿藥享受不到報銷待遇，負(fù)擔(dān)就相對要重一些，容易小病釀成大病。因為到醫(yī)院才能報銷，少部分患者也出現(xiàn)了“小病大養(yǎng)”“小病大治”“擠住院”的情況。

對此，今年的政府工作報告明確要求，2019年居民醫(yī)保人均財政補助標(biāo)準(zhǔn)增加30元，減輕大病患者、困難群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時明確將高血壓、糖尿病的用藥納入醫(yī)保報銷。近期，國務(wù)院第64次常務(wù)會議專門進(jìn)行了部署和研究。

為貫徹落實國務(wù)院部署要求，國家醫(yī)保局會同財政部、衛(wèi)健委、藥監(jiān)局聯(lián)合制定印發(fā)了《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》）。《意見》針對部分“兩病”患者的門診用藥需求，提出了更有針對性的政策措施，進(jìn)一步減輕老百姓的就醫(yī)用藥負(fù)擔(dān)。

引導(dǎo)臨床合理用藥 合理確定支付政策

為了合理指導(dǎo)臨床用藥，保障用藥質(zhì)量和減輕用藥負(fù)擔(dān)，《意見》明確了“四個優(yōu)先”，優(yōu)先選用目錄內(nèi)甲類藥品、國家基本藥品、通過一致性評價的品種、集中采購中選品種，這“四個優(yōu)先”體現(xiàn)了臨床的必要性，保證了藥品的質(zhì)量以及合理的價格。

“從用藥來說，一般是單次費用比較低，持續(xù)費用比較長，總負(fù)擔(dān)比較大，以往難以納入報銷政策，這次政策的重點就是對一些確實單次費用比較低，長期用藥的患者。”陳金甫解釋說，持續(xù)的費用、用藥負(fù)擔(dān)對困難人群、對老百姓來說確實影響到了生活，尤其是可能會產(chǎn)生“小病大治”或者小病拖成大病。因為高血壓、糖尿病的并發(fā)癥很多，產(chǎn)生的后果都很嚴(yán)重，比如腎衰竭，容易形成大病支出。如果保障措施不能前置，無論是對患者、對醫(yī)保基金，還是對社會都是很大的“后遺癥”。

因此，陳金甫認(rèn)為，這項政策實際上帶有一種“預(yù)防性”，帶有一種疾病的系統(tǒng)管理和醫(yī)保政策的融合，同時也能促進(jìn)分級診療。它不僅是一個保障政策的問題，還是一個國家綜合治理“兩病”，從“兩病”入手，從“兩病”的門診用藥入手，通過綜合治理“組合拳”實現(xiàn)減負(fù)、預(yù)防、健康管理、用藥及治療價格合理這樣一個良性循環(huán)。

陳金甫表示，“兩病”醫(yī)保門診用藥保障政策包括配套措施落實以后，將給老百姓帶來很多好處。首先是減輕了長期慢性病患者的用藥負(fù)擔(dān)。其次促進(jìn)患者的健康管理，避免小病大治。再次與分級診療、全科醫(yī)生、健康教育管理方面是一個制度性協(xié)同促進(jìn)。醫(yī)保支付方式和醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生管理是一個良好的相互協(xié)同。所以，無論從患者的權(quán)益保障、待遇的提升，還是衛(wèi)生發(fā)展、醫(yī)保政策的促進(jìn)支持，都有顯著的好處。

完善長期處方制度 讓“兩病”患者少跑腿

長期處方實際上是方便慢性病患者的一項措施。“國家醫(yī)保局這次牽頭作出這樣一個制度性安排，是國家對于高血壓、糖尿病管理改革方面，走出的一大步。”國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局局長張宗久表示，如果醫(yī)保支付支持長期處方制度，符合條件的高血壓、糖尿病患者每次開具3個月的處方，患者就不需要重復(fù)進(jìn)行診斷。這是一項非常重大的改革，是方便群眾的一個措施。探索把處方周期放到三個月，同時進(jìn)行連續(xù)的處方配送，這樣的話，對于基層全科醫(yī)生的長期管理、減少患者的跑腿次數(shù)，提高長期診斷治療績效，會有很大的促進(jìn)和幫助作用。

“高血壓、糖尿病是需要連續(xù)的長期用藥，我們現(xiàn)在說的長期處方應(yīng)當(dāng)是在保障醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，對病情相對穩(wěn)定的慢性病患者，實施長期處方用藥管理。”張宗久解釋稱，長期處方量一般超過一周，不超過三個月，這個周期通常是一個醫(yī)保支持的結(jié)算周期。長期處方實行以后，可以減少很多患者的配藥往返、就診次數(shù)和相關(guān)費用成本。但是也要加強長期的處方安全管理，需對長期用藥患者進(jìn)行連續(xù)的跟蹤管理。

完善“兩病”用藥支付標(biāo)準(zhǔn) 減輕患者用藥負(fù)擔(dān)

在“兩病”用藥支付標(biāo)準(zhǔn)上，陳金甫介紹說，首先，國家在醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入時，對通過談判準(zhǔn)入的藥品，確定的支付標(biāo)準(zhǔn)作為這次“兩病”用藥醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)；

然后，25個藥品通過國家組織集中招標(biāo)采購所確定的中選價，作為我們確定支付標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，但不是一步到位確定為支付標(biāo)準(zhǔn)。考慮到在同一通用名下，單純的按中選價格支付，可能原研藥超出部分由患者自付的負(fù)擔(dān)比較重，我們有一個三年過渡期，但原則上按照中選價為依據(jù)來確定支付標(biāo)準(zhǔn)；

除了這兩類已經(jīng)有醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)確定依據(jù)的，還有一些沒有確定依據(jù)的。我們考慮以各省為單位，按照加權(quán)平均的方法，取一個使用量大、全國各地都普遍采取的規(guī)格為基本標(biāo)準(zhǔn)，這樣可以保持一個價格的合理性；

對于目錄中既沒有經(jīng)過談判準(zhǔn)入，也沒有經(jīng)過招采的獨家品種，這些品種可能會再進(jìn)一步研究。

“這樣一來，我們在支付標(biāo)準(zhǔn)方面就形成了一個由醫(yī)保談判準(zhǔn)入、招采價格和醫(yī)保支付組成的價格體系上的完整鏈條。”陳金甫表示。

對于這次“兩病”用藥保障機制的完善和制度的的安排，陳金甫指出，就是按照國家醫(yī)療保障一以貫之的理念，根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展能力和各方的承受能力，按照保基本、可持續(xù)的原則來不斷地推進(jìn)醫(yī)保制度的建設(shè)，解決醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)，維護(hù)群眾基本醫(yī)療的需求。這是一個制度不斷完善、待遇不斷提高、政策點不斷補缺的過程。