昨天，市區兩級醫療保障部門組建后首次全市醫療保障工作會議召開。今年，本市將降低困難群體居民大病保險起付標準、提高報銷比例并逐步提高封頂線，同時探索建立城鎮職工大病保險制度。本市將繼續重拳打擊醫保欺詐行為，探索將人臉識別技術引入門診、住院等就醫環節。

醫保基金支出存在壓力

目前本市醫保基金年度資金規模約2100億元，位居全國前列。其中，城鎮職工醫保基金2018年統籌1127億元，累計結余803億元，城鄉居民醫保統籌資金和財政補助約81億元，生育保險統籌資金和財政補助約100億元，醫療救助資金3.5億元。 “雖然當前收支基本平衡、略有結余，但在基金收入方面仍存在不確定性。”市醫療保障局局長于魯明介紹，受經濟下行壓力、優化營商環境等因素影響，加之今年實行稅務機關收繳的新體制，對基金收入帶來的影響，目前還難以預測。同時，人民群眾對醫療保障的需求和醫藥機構的費用持續增加，使得醫保基金支出方面也將有較大幅度增加。

同時，本市老齡化趨勢日益加劇，每年將新增約12萬名退休人員，每增加1名退休人員產生的醫保基金支出，相當于8名在職人員。另外按照國家要求，職工生育保險與職工醫保要在今年合并實施，基金統一使用。全面二孩政策后，本市生育保險基金已連續兩年當期收不抵支，兩項合并實施后，預計每年將增加醫保基金支出20億元。

大病醫保向困難群體傾斜

“今年，本市將完善居民大病保險和醫療救助制度，推進建設多層次的醫療保障體系。”于魯明表示，市醫療保障部門將加大城鄉居民大病保險和醫療救助向貧困人口的傾斜力度，降低對困難群體的起付標準、提高報銷比例、逐步提高封頂線。同時探索建立城鎮職工大病保險制度，提高對大病患者和困難群眾保障的精準性，從機制上解決患大病職工醫藥費負擔重、時間長的問題。

本市還將完善城鄉居民醫保籌資標準和動態調整機制。積極會同市財政局，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重，逐步縮小財政補助和個人繳費之間的結構比重差距，建立合理的財政與個人繳費分擔機制。

另外，本市還將調整完善醫療保險三個目錄，探索建立有進有出的藥品目錄動態管理機制，將更多救命救急的好藥和本市研產的新藥，納入醫保報銷。

就診信息互聯互通打擊騙保

于魯明還透露，目前本市欺詐騙取醫保待遇的問題形勢嚴峻。

通過去年的專項行動，市醫保部門分析發現，本市除了存在一卡多用、代開藥等常見騙保問題外，欺詐騙保的手段也在不斷“升級”。例如有些醫療機構打著社區衛生服務的牌子，引導患者過度就醫，造成醫療費用快速成倍增長，社區一級醫療機構年醫療費用，最高的竟達到近億元；有些醫療機構利用患者在中醫機構不用選擇即可就醫等醫保政策，熱衷西醫轉中醫、轉中西醫結合和提升醫院等級；有些不法公司為外埠患大病的病人虛構勞動關系，騙取醫保待遇；還有些醫療機構利用單病種人頭按天收費政策，在本來僅審批100張床位的醫院，擠下近300位病人，嚴重損害參保人的權益和基金安全。

針對這些問題，市醫保部門將持續重拳出擊，鞏固高壓態勢。對全市所有定點醫藥機構實現督查全覆蓋，針對薄弱環節，確定一至兩個專項治理重點，限期整改到位。推進醫保誠信評價體系建設，健全信息披露制度，對定點醫藥機構進行綜合評價和排名，建立按比例末位退出機制。

本市還將依托科技力量，建設智慧醫保。探索將人臉識別技術、就診信息互聯互通、住院登記時間采集比對、醫療機構藥品和耗材購銷存信息同步采集、醫保繳費信息與納稅信息協查比對等機制，深度應用于門診、住院和后臺監控等環節，解決非實名就醫、一卡多用、掛床住院、替換藥品、虛報費用、虛假用工等騙保問題。(記者 王天淇)