方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心朱夏媛醫(yī)生在使用醫(yī)生智能診療輔助決策系統(tǒng)

12月23日，北京，大風(fēng)呼嘯,午后的體感溫度僅有約零下10度。

迎著寒風(fēng)，72歲的豐臺區(qū)居民陳大爺還是在下午3點準(zhǔn)時來到方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。他不是來看病的，是來自助服務(wù)區(qū)自測血壓的。自從十幾天前陳大爺因為眩暈不慎把頭磕在門框上之后，天天下午來社區(qū)醫(yī)院自測血壓，就成了他的“必修課”。

陳大爺使用的血壓儀是全自動血壓儀。在方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的自助醫(yī)療服務(wù)區(qū)，這樣一字排開的血壓儀有七八臺。前來測血壓的患者不用掛號，根據(jù)醫(yī)護人員之前傳授的方法，患者自己操作就可以完成測量。

醫(yī)患之間建立穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系

發(fā)生眩暈之前，陳大爺就知道自己有血壓升高現(xiàn)象。只是他認(rèn)為收縮壓在140~150之間并不算太高，因而也就一直沒有服用降壓藥治療。結(jié)果發(fā)生眩暈被家人送到醫(yī)院時，陳大爺才發(fā)現(xiàn)自己的收縮壓已經(jīng)高到187。這個數(shù)據(jù)，也意味著陳大爺原本不以為然的高血壓已經(jīng)發(fā)展成重度了。

也是在這次眩暈之后，陳大爺才決定簽約方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生（也即全科醫(yī)生）服務(wù)，并遵照家庭醫(yī)生的建議，開始規(guī)范服用降壓藥。

現(xiàn)在，陳大爺?shù)难獕阂呀?jīng)控制在正常范圍。不過，因為有了前面的眩暈經(jīng)歷，再加上醫(yī)院就在家門口幾百米遠(yuǎn)的地方，即便血壓已經(jīng)控制住了，陳大爺每天下午仍會主動來到中心自測一次血壓。只有看著血壓計上的數(shù)字正常，這一天陳大爺才能過得安心。

和陳大爺一樣，每天前來中心自測血壓的居民不少。他們，都是該中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的對象。

據(jù)全國政協(xié)委員、方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任吳浩介紹，作為北京市首批試點家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的單位，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2010年就開始開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。現(xiàn)在，已在中心簽約的用戶有3萬余人，重點人群的簽約率則達到了90%。

“目前我們中心擁有家庭醫(yī)生服務(wù)團隊20余個，每個團隊均由醫(yī)生和護士共同組成，一個團隊負(fù)責(zé)800~1000位簽約居民的連續(xù)性健康管理。簽約患者前來就醫(yī)掛號時，服務(wù)平臺會自動識別，將患者分診至所簽約的醫(yī)生處就診，這樣就促使醫(yī)生與患者建立相對固定的服務(wù)關(guān)系。”吳浩向記者介紹。

建立相對固定的醫(yī)患服務(wù)關(guān)系，也是吳浩在國外學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)時獲得的重要經(jīng)驗。

“因為，全科醫(yī)生并非全能醫(yī)生，他們的主要任務(wù)是處理轄區(qū)居民的常見病和多發(fā)病，并做好這些居民的健康管理工作。所以，我們讓每個團隊的服務(wù)對象固定為800~1000人，既方便醫(yī)患之間相互熟悉，也便于醫(yī)生掌握小范圍群體的疾病譜，進而為患者提供更加精準(zhǔn)的診療服務(wù)和健康指導(dǎo)。”吳浩告訴記者，經(jīng)過4年的實踐與探索之后，家庭醫(yī)生簽約方莊模式開始在北京全市推廣。

用智慧醫(yī)療賦能家庭醫(yī)生

雖然方莊社區(qū)的家庭醫(yī)生簽約模式得到了社會認(rèn)可，但在該模式推廣的過程中，吳浩也了解到很多社區(qū)對本社區(qū)的家庭醫(yī)生信任度還比較低。其中最主要的原因，就是擔(dān)心社區(qū)醫(yī)生不能“看好病”或“看對病”。

“在這種背景下，我們開始思考如何賦能家庭醫(yī)生，也就是提升全科醫(yī)生的診療能力和健康管理水平。與此同時，伴隨著國務(wù)院積極推進‘互聯(lián)網(wǎng)+’行動，原國家衛(wèi)生計生委也提出了‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康’的定義，這就給方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心帶來了新機會。我們決定利用‘互聯(lián)網(wǎng)+’技術(shù)，基于老年人的衛(wèi)生和健康問題，探索構(gòu)建‘社區(qū)-家庭’雙向互動的健康管理平臺。”吳浩告訴記者，之所以先從健康管理平臺開始探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的應(yīng)用，是因為老年人群是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點對象，他們大都擁有不同程度和種類的慢病需要管理。

吳浩向記者介紹，健康管理平臺除詳細(xì)錄入了患者的健康檔案，還通過三網(wǎng)融合實現(xiàn)了健康檔案的共享。這些檔案信息不僅醫(yī)生能夠看到，患者和家屬也可以通過手機APP、電腦或有線電視高清交互平臺看到。而在管理患者健康的過程中如果出現(xiàn)異常狀況，平臺會自動報警。

“比如，剛剛在自助區(qū)測試血壓的陳大爺，如果在測血壓前刷一下醫(yī)保卡，他本次測量的血壓數(shù)據(jù)還會同步上傳到健康管理平臺上。而利用手機APP或電腦終端，患者也可以登錄平臺系統(tǒng)自行上傳檢查數(shù)據(jù)，比如居家檢測的血糖數(shù)據(jù)等。如果上傳的數(shù)據(jù)異常，平臺就會給出提示。收到提示信號后，患者簽約的‘家庭醫(yī)生’團隊就會主動聯(lián)系患者了解情況。”吳浩向記者解釋，如果簽約患者在家里出現(xiàn)身體不適又不便前來醫(yī)院就醫(yī)，還可利用手機APP在線咨詢簽約醫(yī)生。

方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心利用“互聯(lián)網(wǎng)+”賦能全科醫(yī)生的另一舉措，是在前期構(gòu)建慢病管理的基礎(chǔ)上，在后臺又植入了人工智能輔助決策系統(tǒng)。

“這一輔助決策系統(tǒng)是中心與梅奧集團等相關(guān)科技公司合作開發(fā)的，系統(tǒng)中收錄了最新的臨床診療指南和專家共識。有了指南知識庫的支撐，醫(yī)生只要輸入患者主訴的關(guān)鍵詞，系統(tǒng)就會提醒醫(yī)生患者可能得了哪種病。因此，即便醫(yī)生對患者所患疾病不太熟悉，也可依靠輔助系統(tǒng)給出正確的處理意見，這就提升了醫(yī)生的臨床診療能力，實現(xiàn)了我們賦能全科醫(yī)生的初衷。”吳浩強調(diào)。

協(xié)同服務(wù)，讓患者健康管理更加精準(zhǔn)

全科醫(yī)生被賦能，直接受益的是社區(qū)患者。伴隨著患者信任度的提升，全科醫(yī)生的職業(yè)成就感也在增加。現(xiàn)在，這種依靠人工智能開展家庭醫(yī)生服務(wù)的模式，已經(jīng)被譽為“智慧家醫(yī)”方莊模式的內(nèi)容之一，并被作為北京市改革開放40周年重要醫(yī)療成果重點推介。

面對前來取經(jīng)的社區(qū)醫(yī)院，吳浩還會特別強調(diào)，“智慧家醫(yī)”能夠取得明顯成效，除了醫(yī)患服務(wù)關(guān)系固定、醫(yī)生被賦能之外，還有一個重要因素———充分發(fā)揮了醫(yī)療資源協(xié)同作用。

“比如說，我們的家庭醫(yī)生服務(wù)團隊是由醫(yī)生和護士共同組成的。其中，醫(yī)生主要負(fù)責(zé)制定個體化治療和管理方案、關(guān)注患者病情變化，并及時將病情控制不良的患者轉(zhuǎn)診給相關(guān)醫(yī)院專科醫(yī)生;護士則主要負(fù)責(zé)患者的日常隨訪和健康教育工作，為患者提供飲食、運動等方面的指導(dǎo)。這就是醫(yī)護協(xié)同作用的發(fā)揮。”吳浩說。

除了醫(yī)護協(xié)同，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還試點整合社會資源，來推進社區(qū)居民的健康管理工作。

這些社會資源，包括地方辦事處、家庭保健員和居委會工作人員等。“我們培養(yǎng)家庭保健員，讓他們負(fù)擔(dān)起家人的健康管理監(jiān)督工作，如少鹽飲食和適量運動等，取得了很好的效果。而那些居委會工作人員、樓門長等，則成為了我們開展日間照護工作的重要力量，這些人更了解社區(qū)資源和居民家庭情況，容易開展居家照護工作。”吳浩告訴記者。

健康管理是一項需要長期持續(xù)的工作，因而需要長期的跟蹤服務(wù)。我國的醫(yī)療資源有限但居民的健康需求又在日益提升，所以需要探索如何在更大程度上整合各類資源，來參與居民的健康管理工作。在吳浩看來，這種協(xié)同管理就是落實習(xí)近平總書記提出的“共建共享健康中國”政策的具體舉措。

通過共建共享的“智慧家醫(yī)”模式，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實現(xiàn)了年診療42萬~43萬人次，實現(xiàn)了讓70%的社區(qū)居民首診在社區(qū)，實現(xiàn)了將高血壓、糖尿病的控制率能達到世界先進國家水平，進而年節(jié)約醫(yī)保省1000多萬元。

“實際上，節(jié)約醫(yī)保費用也好，實現(xiàn)居民首診在社區(qū)的分級診療制度目標(biāo)也好，都是整合和優(yōu)化資源的體現(xiàn)。并且，這種資源的優(yōu)化是在保障居民健康服務(wù)水平和質(zhì)量的前提下進行的，這可能才是‘方莊模式’的精髓所在。”采訪最后，吳浩強調(diào)。