編者按

肝是人體進行物質(zhì)代謝的重要器官，腎是生成尿液的器官，肝腎承擔著人體有毒有害物質(zhì)分解和排泄的重任，它們本身很容易受到有害物質(zhì)的損傷和侵害。藥物在治病救人的同時，不同程度地會產(chǎn)生一些不良反應，其中相當一部分就表現(xiàn)為對肝腎的毒性作用。如何在發(fā)揮藥物治療作用的同時避免其對肝腎造成損傷，是安全用藥的重要內(nèi)容，本版特刊發(fā)相關文章和大家一同關注。

受訪專家

楊寶學 北京大學基礎醫(yī)學院副院長、藥理系主任、教授

藥物可以治療疾病，但是也能夠引起人體器官損害，腎臟就是最易受損害的器官之一。“國內(nèi)的臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，約1/4的腎功能衰竭病例與藥物毒性相關。”中國藥理學會腎臟藥理專業(yè)委員會主任委員，北京大學基礎醫(yī)學院副院長、藥理系主任楊寶學教授介紹說。

腎臟雖小作用大

腎臟在我們身體里既是排泄器官，又是一個調(diào)節(jié)器官。腎臟的重量僅占機體的0.5%，然而腎臟血流卻占機體血流的約25%，血流速度非常之快就是為了清除血液中的廢物并保持機體的水和電解質(zhì)平衡、酸堿平衡，“腎臟雖小，生理功能卻非常重要”楊寶學教授說。

腎臟承擔著排出機體代謝產(chǎn)物和外來毒物的作用。我們每天攝入多種多樣的食物，比如雞蛋、牛奶、肉類等，這些食物經(jīng)人體消化、吸收、代謝后，未被利用的部分會以尿素、肌酐、氨、尿酸等形式作為廢物通過腎臟隨尿液排出體外。另外，在日常吃的食物中，即使我們再小心、再預防，也難免會攝入一些對身體有害的物質(zhì)，比如微量的重金屬等，這些有毒的物質(zhì)除了從腸道排出外，很多小分子有毒物質(zhì)要通過腎臟排泄出去。如果腎的生理功能不正常，這些代謝產(chǎn)物和有毒物質(zhì)就會在身體內(nèi)堆積，進而傷害人體的其他器官和組織，如神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等。

腎臟具有保持機體水平衡的作用。眾所周知，人體組成約70%是水，身體很多的生理化學反應都是在水的介質(zhì)中完成的，水在機體的生理過程中發(fā)揮著非常重要的作用。腎臟是排尿多少的“調(diào)節(jié)員”。有的人每天喝2升水，有的人每天只喝半升水，但都同樣能保持正常的生理功能，就是靠腎臟調(diào)節(jié)維持了水量的平衡。

另外，腎臟還有一系列的分泌和重吸收的過程，能夠保持鈉、鉀等離子在身體里的平衡。就拿鉀離子來說，過高過低都可能會引起心臟驟停；還有，腎有保持機體酸堿平衡的作用，正常情況下機體體液pH值呈中性，過高或者過低都會損傷機體各組織器官；腎臟還能夠分泌一些激素，如可以調(diào)節(jié)血壓的腎素等。

藥物在腎臟濃縮

正是由于腎臟的生理功能特點，使得藥物對腎的損傷更需要關注。

腎臟里的血流速度非常快，一個人每天流經(jīng)腎臟的血量約是180升，但是從腎臟排出的尿量卻僅有約1.5升。這就說明腎臟通過濃縮功能，把流入腎臟的99%的水重吸收回去，而血液中的代謝產(chǎn)物和毒物僅通過1%的水排出體外，所以，藥物在尿液中的濃度比在血液中濃度高出幾十倍到上百倍，這個過程也稱作尿濃縮。

楊寶學介紹，濃縮使得腎組織內(nèi)的藥物濃度明顯高于其他器官組織，尤其是腎小管內(nèi)及腎小管周圍的濃度更高于其他組織，如果此類藥物是對腎臟有高毒性的藥物，那么就會對腎小管細胞產(chǎn)生毒性，造成腎小管直接損傷；或者，導致腎臟缺血，造成腎臟組織缺氧性損傷。此外，某些藥物（比如磺胺類藥物）濃度過高后會形成結(jié)晶析出，沉積后堵塞腎小管、腎盂或輸尿管，造成急性梗阻性腎臟損害。

他指出，根據(jù)藥物對腎臟損傷的部位，可以分為腎小球損傷、腎小管和集合管損傷、腎乳頭損傷、腎間質(zhì)損傷、腎血管損傷等。但無論腎臟哪個部位受到損傷，都會影響腎臟的生理功能。

慢性腎損傷不可逆

藥物對腎臟的毒性，按照臨床表現(xiàn)可以分為急性腎衰竭、慢性腎衰竭、梗阻性腎病等，這與藥物種類、損傷機制、使用時間及機體狀況有很大關系。

藥物對腎臟的毒性損傷既有一過性的，也有永久性的。一般情況下，急性腎損傷如果及時停藥并進行治療，一般只對腎功能造成暫時的影響，如尿濃縮、排泄毒物等功能，治療后可以恢復正常。但是，某些藥物（如含有馬兜鈴酸的中藥）對腎造成的損傷（包括急性損傷）是不可逆的。

楊寶學指出，腎臟功能具有代償性，因此，藥物對腎臟的早期輕微損傷不易被察覺，但是長期服用腎毒性藥物會使代償機制逐漸喪失，最終導致慢性腎功能衰竭。由于腎臟沒有肝臟那樣強的再生能力，所以一般腎損傷之后較難修復。慢性腎功能損傷一般要達到60%~70%之后才易被發(fā)現(xiàn)，此時，已經(jīng)造成了嚴重器質(zhì)性的損傷，這個損傷就是永久性的。

在很多慢性腎衰竭的患者中，很多人都是因為長期服用藥物，卻沒有注意到腎臟損傷，不但原發(fā)病沒有治療好，還造成了慢性腎衰竭。慢性腎衰竭（CRF）分為四個階段，腎功能代償期，身體不出現(xiàn)癥狀；腎功能不全期，有乏力、食欲不振、夜尿多、輕度貧血等癥狀；腎功能衰竭期，出現(xiàn)貧血，血磷水平上升，血鈣下降，代謝性酸中毒，水、電解質(zhì)紊亂等；終末期（尿毒癥），酸中毒明顯，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀，以致昏迷。

哪些藥物最傷腎

楊寶學介紹，目前明確對腎臟有損傷的藥物中，西藥約有150種以上、中藥約有50種以上，其中以氨基糖苷類抗菌藥物、一些抗腫瘤藥物和部分毒性較大的中藥對腎臟損傷最嚴重。

在西藥中，比較常見的、能損害腎臟引起毒性反應的藥物以抗菌藥和抗腫瘤藥物為主，還有部分非甾體抗炎藥、抗癲癇藥、麻醉劑、金屬絡合劑和各種血管造影劑等等。

抗菌藥類：氨基糖苷類中新霉素、卡那霉素、慶大霉素毒性作用最強，還有阿米卡星（丁胺卡那霉素）和鏈霉素；青霉素類，各種半合成青霉素均可誘發(fā)腎臟損害；頭孢霉素類，第一代頭孢霉素毒性最明顯，第二代、第三代頭孢霉素毒性較小；其他如多黏菌素、兩性霉素B、萬古霉素、磺胺藥等也有腎毒性。

抗腫瘤藥物順鉑、甲氨蝶呤、鏈氨霉素、亞硝基脲類（卡莫司汀、氯乙環(huán)己硝脲），非甾體抗炎藥包括吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬、保泰松、吡羅昔康（炎痛喜康）、阿司匹林（乙酰水楊酸）及萘普生（甲氧萘丙酸）等都有腎毒性。

在中藥中，醫(yī)學界普遍公認對腎臟毒性較大的植物類中藥有關木通、雷公藤、益母草、草烏等。例如：雷公藤，別名斷腸草，看過武俠電視劇的人都應該不陌生；動物類中藥有斑蝥、魚膽、全蝎、蜈蚣等；礦物類中藥有砒霜、朱砂等。

楊寶學表示，有的人對藥物敏感，短期服用以上藥物就有可能造成腎衰竭，比如：含馬兜鈴酸成分的關木通，一旦服用量大了，幾服藥就有可能導致腎臟衰竭。

定期檢查很必要

“由于腎臟具有代償功能，一般在腎臟損傷初期不會表現(xiàn)出明顯癥狀，更不會有疼痛感，所以在服藥期間，要注意觀察是否有血尿現(xiàn)象，還要經(jīng)常到醫(yī)院做驗尿、驗血檢查。”楊寶學說。

驗尿時出現(xiàn)蛋白尿、管型尿、血尿，往往已經(jīng)有腎臟器質(zhì)性的損傷，特別是同時伴有疼痛感時，很可能已經(jīng)是腎臟損傷晚期了。蛋白尿是慢性腎病的典型癥狀，主要與腎小球的功能受損有關。管型尿的出現(xiàn)，更加提示腎臟已經(jīng)有實質(zhì)性損害。

如果在檢查中發(fā)現(xiàn)血尿素、血肌酐增高，則也提示腎臟已經(jīng)受到損傷。當血清尿素氮（BUN）的值升高，稱氮質(zhì)血癥，正常值為2.9～7.5毫摩爾/升（8～21毫克/分升）。一般情況下，急性腎衰竭腎功能輕度受損時，BUN可無變化，到腎小球濾過率（GFR）下降至正常值50%以下時才可見BUN升高。然而，當慢性腎衰竭（尿毒癥）時，BUN增高的程度一般與病情嚴重程度一致：腎衰竭代償期GFR下降至50毫升/分鐘，血BUN<9毫摩爾/升；腎衰竭失代償期，血bun>9毫摩爾/升；腎衰竭期，血BUN>20毫摩爾/升。

血清肌酐的濃度變化主要由腎小球的濾過能力來決定，濾過能力下降，則肌酐濃度升高。血肌酐能較準確地反映腎臟實質(zhì)受損的情況。因為腎臟代謝能力強，當腎臟損傷較輕時一般人不適感覺不明顯，但是，當GFR下降到正常人1/3時，很多人會出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈，此時血肌酐也開始明顯上升，其實腎臟已經(jīng)損傷嚴重。

專家提示，服用藥物時一定要注意劑量和時程，有些藥不能長期服用，一旦發(fā)現(xiàn)腎臟有損傷，應立即停藥，并作相關治療。

不濫用藥物最關鍵

有些人認為中藥是安全的，聽別人說什么藥方有效，自己也照樣去藥店買幾服回來吃，有時難免有亂用、濫用的情況，而忽視了“是藥三分毒”的忠告。

楊寶學認為，無論是中藥還是西藥，都不能“聽說”有效，自己隨意買來就吃，而是應該去正規(guī)的醫(yī)院，由醫(yī)生根據(jù)病情和個人身體狀況對癥開處方，遵醫(yī)囑用藥。

尤其是那些本身腎功能較弱的老年人和腎功能低下的人，更不要自行盲目用藥。需長期服藥時，要考慮該藥是否經(jīng)腎臟排出，在劑量上要調(diào)整，避免因腎功能排泄能力弱，藥物蓄積在體內(nèi)，導致腎臟功能進一步受損。

在同時服用多種藥物時，若已經(jīng)知道某種藥物對腎臟有損傷，則在選擇其他藥物配伍時，最好首選不從腎臟代謝的藥物，比如選擇從肝臟代謝的藥物，或者考慮對腎臟損傷較低的藥物。例如：在服用抗腫瘤藥物的時候出現(xiàn)感染，抗菌藥應選擇青霉素等對腎臟損傷小的藥物。如果這些藥物仍然調(diào)配不開，那么在服用劑量上就要考慮。否則，將會對腎臟造成疊加損傷。

另外，切忌濫用秘方和民間偏方，如果一定要使用某一藥方或藥物，應先清楚其配方或成分，咨詢專科醫(yī)師后，確定對腎臟無毒性再考慮使用；服藥前后宜多飲水，保證足夠尿量以促進藥物排泄，減輕對腎臟的毒性作用；對已知有腎毒性或暫時不清楚藥理作用，但又必須使用的藥物，使用時要嚴密觀察尿液和腎功能變化，盡早發(fā)現(xiàn)異常，及時停藥；絕大多數(shù)藥物慢性腎損害是長期或超量服藥造成的，因此，用藥一定要遵守醫(yī)囑，不可自行加大用藥劑量和延長用藥時間。

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