北京市朝陽(yáng)區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的康復(fù)治療區(qū)，患者正在康復(fù)治療師的幫助下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)等速運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力。

本報(bào)記者 邱超奕攝

早做康復(fù)避免失能

康復(fù)治療有客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)，按照北京市衛(wèi)計(jì)委推行的“巴氏指數(shù)”來(lái)打分，經(jīng)過(guò)康復(fù)治療，患者的日常活動(dòng)能力評(píng)分會(huì)有明顯提高

王華榮今年78歲，退休前是北京朝陽(yáng)區(qū)新源里中學(xué)的教師。去年6月的一個(gè)早晨，王華榮起床感到難受，老伴萬(wàn)有善扶她去廁所，發(fā)現(xiàn)不能站立，于是就近把她送到中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院，醫(yī)生診斷為腦血栓。醫(yī)生告訴萬(wàn)有善，王華榮錯(cuò)過(guò)了溶栓的最佳時(shí)機(jī)，建議保守治療。

后來(lái)，王華榮身體情況惡化，從偏癱變成全身癱瘓，在醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室住了5天。“我一點(diǎn)兒都動(dòng)不了，胃管、尿管插在身上，只有腦子是清醒的，說(shuō)話也不清楚，感覺(jué)做人的尊嚴(yán)全沒(méi)有了。”想起這段經(jīng)歷，王華榮不禁掩面哭泣。

“像她這種情況，還可能站起來(lái)嗎？”萬(wàn)有善向神經(jīng)科醫(yī)生打聽。醫(yī)生回復(fù)說(shuō)，站起來(lái)希望渺茫，能坐起來(lái)就不錯(cuò)了。

一個(gè)月后，王華榮依然癱瘓?jiān)诖玻疑塘亢螅瑳Q定把她送到北京和睦家康復(fù)醫(yī)院試試。醫(yī)院派來(lái)了康復(fù)服務(wù)顧問(wèn)盧昕，一直陪伴在王華榮身旁，幫忙溝通病情、聯(lián)系車輛，使她的情緒慢慢好轉(zhuǎn)。

王華榮入院后，康復(fù)醫(yī)生張新和王華榮的家屬共同制定了一套康復(fù)計(jì)劃。“張醫(yī)生了解病情后，認(rèn)為我老伴康復(fù)的希望很大。短期目標(biāo)是半個(gè)月能站起來(lái)，長(zhǎng)期目標(biāo)是爭(zhēng)取恢復(fù)基本自理能力。”萬(wàn)有善說(shuō)，康復(fù)做了一周多，王華榮果真站了起來(lái)；一個(gè)月后，能扶墻行走。

確定康復(fù)目標(biāo)后，張新根據(jù)進(jìn)度，安排了 一份課表，包括肢體康復(fù)、言語(yǔ)治療、心理治療、音樂(lè)治療等，康復(fù)團(tuán)隊(duì)里的醫(yī)生和康復(fù)治療師每天都會(huì)根據(jù)課表執(zhí)行計(jì)劃。“除了肢體康復(fù)，音樂(lè)治療和心理治療作用也很大。”王華榮說(shuō)，“音樂(lè)治療師讓我跟著節(jié)奏唱歌、運(yùn)動(dòng)，心理治療師幫我釋放壓力、樹立信心。”

住院第五個(gè)月，王華榮已經(jīng)能自己走路、穿衣、上廁所，康復(fù)計(jì)劃設(shè)定的目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。“如果不做康復(fù)，我極可能還癱瘓?jiān)诖玻@不是我一人的事，會(huì)長(zhǎng)期拖累家人。”

“我都準(zhǔn)備好推輪椅陪她一輩子了。”萬(wàn)有善說(shuō)，沒(méi)想到老伴真能重新站起來(lái)。“進(jìn)醫(yī)院時(shí)，她是躺著來(lái)的，出院時(shí)是自己走出去的。”

北京和睦家康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科主任周景升介紹：“康復(fù)治療有客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)，按照北京市衛(wèi)計(jì)委推行的‘巴氏指數(shù)’來(lái)打分，經(jīng)過(guò)康復(fù)治療，患者的日常活動(dòng)能力評(píng)分會(huì)有明顯提高。”

宋紫綺是北京某投資公司白領(lǐng)，今年1月，她在自家停車場(chǎng)因意外導(dǎo)致左腳踝骨折，被緊急送往朝陽(yáng)醫(yī)院手術(shù)，往腳踝處打了3塊鋼板。

“第二天，我看著腫脹的傷口，非常害怕落下殘疾，沒(méi)法正常走路。”宋紫綺說(shuō)，“朝陽(yáng)醫(yī)院骨科副主任周君琳安慰我，手術(shù)很成功，不過(guò)還要重視術(shù)后康復(fù)，可以去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受專業(yè)治療。”

骨折前，宋紫綺并不了解康復(fù)治療，考慮到自己行動(dòng)不便，就聽從建議住進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。周君琳大夫每周會(huì)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢查她的病情，康復(fù)治療師楊建偉也會(huì)每天帶她做物理治療。“3個(gè)月來(lái)，康復(fù)的體驗(yàn)和效果超出我的想象。”

“她屬于康復(fù)及時(shí)的，現(xiàn)在已經(jīng)開始訓(xùn)練爬坡和走路。如果當(dāng)初術(shù)后直接回了家，可能今后爬坡、上樓、下蹲都很成問(wèn)題。”楊建偉說(shuō)。

康復(fù)人才無(wú)法“速成”

物理治療師要反復(fù)扳動(dòng)患者的手臂或腿，這既是需要技術(shù)的腦力活，也是很有挑戰(zhàn)的體力活

“康復(fù)治療能減輕后遺癥、避免殘疾，乃至讓癱瘓的人站起來(lái)，這離不開康復(fù)治療師的專業(yè)技能。”和睦家康復(fù)醫(yī)院副主任治療師鄧家豐說(shuō)，康復(fù)治療的技術(shù)要求非常高，不僅要具備專業(yè)的康復(fù)知識(shí)，還要掌握相關(guān)臨床知識(shí)。“以常見(jiàn)的前交叉韌帶修復(fù)重建康復(fù)為例，治療師不僅要知道何時(shí)做被動(dòng)訓(xùn)練、何時(shí)做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、何時(shí)負(fù)重，更需要判斷患者是否有其他合并傷，進(jìn)而采取不同的訓(xùn)練措施。”

“一些患者和醫(yī)學(xué)人士對(duì)康復(fù)治療師不了解，認(rèn)為我們沒(méi)有處方權(quán)，是干體力活的。”中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院作業(yè)療法科主管治療師張超解釋，在專業(yè)上，康復(fù)治療師不是“速成”的，需要4年本科學(xué)歷，還有1年的規(guī)范化培訓(xùn)，算下來(lái)“出師”至少要5年，這還不包括選擇攻讀碩士、博士的康復(fù)治療師。

康復(fù)治療師的工作強(qiáng)度非常大。比如物理治療師要反復(fù)扳動(dòng)患者的手臂或腿，這既是需要技術(shù)的腦力活，也是很有挑戰(zhàn)的體力活。他們經(jīng)常要勾著腰、抬著手，因此不少康復(fù)治療師自己也患上了腰椎病、肩頸病。在博愛(ài)醫(yī)院的作業(yè)療法科，45位康復(fù)治療師要照顧約600位患者，平均每位治療師每天照顧近14人，以每人訓(xùn)練45分鐘算，工作量真不小。“我們干得很辛苦，而且康復(fù)治療學(xué)專業(yè)的畢業(yè)生又很緊俏，好多人還沒(méi)畢業(yè)就被醫(yī)院搶光了。”張超說(shuō)。

“康復(fù)治療師的勞動(dòng)價(jià)值體現(xiàn)得不夠。”張超說(shuō)，他們的收入與同等職稱水平的骨科醫(yī)生相差3倍不止，與一些康復(fù)醫(yī)療發(fā)達(dá)地區(qū)的康復(fù)治療師相比差距更大。“北京一些公立醫(yī)院，剛?cè)肼毜目祻?fù)治療師月工資僅3000元左右，其他省份可能更低。”在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，治療師對(duì)患者做一對(duì)一徒手訓(xùn)練，體力消耗很大，50分鐘的訓(xùn)練只收取20元，無(wú)法體現(xiàn)技術(shù)和勞務(wù)價(jià)值。

在和睦家康復(fù)醫(yī)院這類非公立醫(yī)院，康復(fù)治療師的勞動(dòng)價(jià)值以更多方式得到體現(xiàn)。以物理治療為例，公立醫(yī)院做一次45分鐘的偏癱康復(fù)治療，收費(fèi)約100元，和睦家收費(fèi)要高出許多。另外，和睦家康復(fù)醫(yī)院的康復(fù)治療師不僅可以直接接診醫(yī)生轉(zhuǎn)診的患者，還能有更多機(jī)會(huì)服務(wù)需要康復(fù)治療的門診患者。

周景升認(rèn)為，在公立醫(yī)院，由于康復(fù)科用藥少，經(jīng)濟(jì)效益不突出，其床位難以得到保障，容易被邊緣化，政策上應(yīng)予以更多重視，比如適當(dāng)調(diào)整康復(fù)治療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、推廣康復(fù)科免邀請(qǐng)會(huì)診、加強(qiáng)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的政策支持等。

和睦家康復(fù)醫(yī)院院長(zhǎng)胡朔文認(rèn)為，對(duì)于康復(fù)治療師的工作，可以設(shè)定一套分級(jí)考核指標(biāo)，每一級(jí)人員對(duì)應(yīng)不同的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量要求，有利于人才梯隊(duì)成長(zhǎng)和精細(xì)管理。

中國(guó)康復(fù)科學(xué)所所長(zhǎng)李建軍認(rèn)為，推進(jìn)康復(fù)行業(yè)發(fā)展，人才供給是關(guān)鍵。“應(yīng)突出社會(huì)需求導(dǎo)向，動(dòng)態(tài)調(diào)整高校學(xué)科專業(yè)設(shè)置、培養(yǎng)層次、招生規(guī)模等。構(gòu)建康復(fù)教育標(biāo)準(zhǔn)，在硬件、師資上嚴(yán)格準(zhǔn)入，規(guī)范課程設(shè)置，做好執(zhí)業(yè)資質(zhì)認(rèn)定，在各層面建章立制，把好人才的進(jìn)口和出口。引進(jìn)、培養(yǎng)前沿人才，盡快塑造一批具有國(guó)際視野的學(xué)科領(lǐng)軍人物，發(fā)揮引領(lǐng)帶動(dòng)作用。”

2013年，國(guó)家啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，并將康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)納入其中，每年招收康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師300余人，為提升康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床診療力量提供了人才支撐。

提高患者轉(zhuǎn)診意愿

滿足康復(fù)治療需求，重點(diǎn)不在大醫(yī)院，而是在基層。基層只有增強(qiáng)實(shí)力，才能有吸引力

“滿足康復(fù)治療需求，迫切需要強(qiáng)基層。當(dāng)前我國(guó)基層康復(fù)仍存短板，應(yīng)加強(qiáng)基層人員培訓(xùn)，提高技術(shù)能力，促進(jìn)學(xué)科建設(shè)。”首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院理事長(zhǎng)封國(guó)生說(shuō)。

北京朝陽(yáng)區(qū)的八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是朝陽(yáng)醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體成員單位，分別是醫(yī)院骨科和神經(jīng)科的康復(fù)周轉(zhuǎn)地。盡管背靠三甲醫(yī)院，但吸引患者也不容易。2013年，朝陽(yáng)醫(yī)院推行康復(fù)轉(zhuǎn)診到社區(qū)之初，沒(méi)幾個(gè)患者買賬。

朝陽(yáng)醫(yī)院骨科主治醫(yī)師劉洋記得第一次把患者轉(zhuǎn)去八里莊，對(duì)方卻死活不同意。“他覺(jué)得大醫(yī)院勸他去社區(qū)，只是為了清人、甩包袱。我苦口婆心磨了3天嘴皮子，對(duì)方才半信半疑同意轉(zhuǎn)診。”

建立醫(yī)聯(lián)體之前，八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也存在實(shí)力不強(qiáng)、人才不足等問(wèn)題，這是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通病。“從不會(huì)做康復(fù)到以康復(fù)為特色，一路走來(lái)，很不容易。”該中心主治醫(yī)師吳濤說(shuō)。

“病人不理解，很多人觀念中認(rèn)為看病就得去三甲醫(yī)院，而且治病、康復(fù)要全程包辦。早先我們發(fā)現(xiàn)，即使病人住進(jìn)社區(qū)，他們有問(wèn)題還是只愿找朝陽(yáng)醫(yī)院的醫(yī)生。另外，不少康復(fù)治療師認(rèn)為社區(qū)收入低、平臺(tái)小，沒(méi)發(fā)展前途。一句話，基層只有增強(qiáng)實(shí)力，才能有吸引力。”吳濤說(shuō)。

2013年，朝陽(yáng)醫(yī)院派骨科主任醫(yī)師周君琳擔(dān)任八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心責(zé)任主任，從資源下沉、業(yè)務(wù)輪轉(zhuǎn)、知識(shí)學(xué)習(xí)三方面入手，帶動(dòng)社區(qū)辦康復(fù)醫(yī)療。首先，朝陽(yáng)醫(yī)院派4位醫(yī)生每周到社區(qū)查房、延續(xù)照顧下轉(zhuǎn)的患者，既使患者安心，又對(duì)社區(qū)醫(yī)生言傳身教；其次，分批派遣社區(qū)醫(yī)生和康復(fù)治療師到朝陽(yáng)醫(yī)院骨科免費(fèi)培訓(xùn)1年，觀摩手術(shù)、參與臨床，培養(yǎng)綜合技能；第三，開放大醫(yī)院學(xué)術(shù)交流平臺(tái)，每周的文獻(xiàn)會(huì)議或康復(fù)專家講座邀請(qǐng)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員參加。

朝陽(yáng)區(qū)相關(guān)主管部門也給予了政策支持。比如在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，患者下轉(zhuǎn)社區(qū)不再受650元起付線限制，提高了他們的轉(zhuǎn)診意愿；對(duì)于醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，醫(yī)保部門實(shí)施分級(jí)差別支付，進(jìn)一步降低基層治療成本；在社區(qū)實(shí)施超長(zhǎng)處方和統(tǒng)一藥品目錄，增強(qiáng)基層保障能力。

封國(guó)生認(rèn)為，應(yīng)提升基層康復(fù)人員的待遇，照顧基層人員的職務(wù)晉升，并加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院的業(yè)務(wù)銜接。社區(qū)實(shí)力強(qiáng)了，口碑好了，患者自然就愿意下沉了。