經(jīng)常有病人抱怨，難道心律失常不算心臟病么？醫(yī)生看了半天，說不用吃藥，難道我得的是假心律失常？還是碰到了假大夫？

其實(shí)如果把竇性心律失常計(jì)算在內(nèi)，則心律失常的發(fā)生率高達(dá)100％，也就是說心律失常人皆有之，只是發(fā)生的年齡、時(shí)間、種類、持續(xù)時(shí)間、伴發(fā)癥狀的輕重等不同而已。

但需要強(qiáng)調(diào)的是，有很多心律失常，真的并不需要積極治療。

受訪人張海澄：北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)教育學(xué)院院長(zhǎng)

采訪人：付東紅

心律失常是一種什么病

采訪人：正如大家所關(guān)心的，心律失常算不算心臟疾病？

張海澄：心臟疾病是泛稱，包括心臟、血管從結(jié)構(gòu)、功能到電活動(dòng)異常等一系列疾病。根據(jù)先天獲得還是后天發(fā)生的分為先天性心臟病和后天獲得性心臟病兩大類，在臨床上也可分為八大類，其中的第七類就是心律失常。所以，心律失常也是心臟疾病。

采訪人：那么什么叫心律失常？

張海澄：通俗地說，就是心臟活動(dòng)的起源或者傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致心臟搏動(dòng)的頻率和節(jié)律的異常。心律失常既可單獨(dú)發(fā)病，亦可與其他心血管病伴發(fā)。其預(yù)后與心律失常的病因、誘因、演變趨勢(shì)、是否導(dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力障礙有關(guān)，也可突然發(fā)作而致猝死，亦可持續(xù)累及心臟而致其衰竭。

采訪人：心律失常有年齡或人群上的界定嗎？

張海澄：如果把竇性心律失常計(jì)算在內(nèi)，則心律失常的發(fā)生率為100％，也就是說心律失常人皆有之，只是發(fā)生的年齡、時(shí)間、種類、持續(xù)時(shí)間、伴發(fā)癥狀的輕重等不同而已。曾經(jīng)有人對(duì)一般人群連續(xù)監(jiān)測(cè)7天的心電圖，半數(shù)左右記錄到室早、房早、房速、房顫等各種各樣的心律失常。

治療不治療心律失常，具體情況具體分析

采訪人：幾乎人人都有心律失常，那么心律失常是否需要治療？

張海澄：其實(shí)有很多的心律失常真的并不需要積極治療。而臨床上決定一種心律失常是否需要治療，首先要客觀地評(píng)估這種心律失常對(duì)人體危害的大小與緩急。一般來說，包括以下幾個(gè)方面：

（1）心率的快慢：對(duì)于心功能正常的人來說，心率在40~160bpm的范圍內(nèi)都能基本維持人體代謝的基礎(chǔ)需要，而低于40bpm或高于160bpm的心率將引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)影響和臨床癥狀，并使心血管事件的發(fā)生率增高。進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)程監(jiān)測(cè)，晝夜及全天的平均心率水平是最關(guān)鍵的指標(biāo)，當(dāng)然，有無長(zhǎng)時(shí)間的心臟停搏也非常重要。

（2）心律失常持續(xù)的時(shí)間：心律失常的持續(xù)時(shí)間是其對(duì)人體危害性大小的又一重要指標(biāo)，因?yàn)樾穆墒С?duì)人體的危害可隨持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)而有累積作用。持續(xù)的心動(dòng)過速最終可能會(huì)引發(fā)心律失常性心肌病、心衰，甚至死亡。

（3）房室分離：心律失常發(fā)生時(shí)如果存在房室分離，則對(duì)人體的影響明顯較大，可以從心電圖上判斷是否存在房室分離。

（4）心臟結(jié)構(gòu)與功能是否正常：同一種心律失常，伴或不伴器質(zhì)性心臟病能產(chǎn)生顯著不同的影響，心律失常與器質(zhì)性心臟病對(duì)患者的影響既各自獨(dú)立、又相互關(guān)聯(lián)，進(jìn)而產(chǎn)生兩者的疊加作用，因此，對(duì)心律失常的患者，進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查以了解心臟的結(jié)構(gòu)與功能至關(guān)重要。

采訪人：哪些心律失常不需要治療？

張海澄：由于抗心律失常藥物應(yīng)用后，也可能使原有的心律失常加重，甚至導(dǎo)致新的心律失常出現(xiàn)，因此，能夠分辨哪些心律失常不需要治療顯得尤為重要。不需要治療的心律失常可分為以下三種類型：

（1）對(duì)人體危害較小的心律失常：發(fā)作次數(shù)少（可以間歇幾年發(fā)生一次）、持續(xù)時(shí)間短（每次發(fā)作持續(xù)幾秒或幾分鐘便自行恢復(fù)）、雖持續(xù)存在但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小（心律失常可持續(xù)存在幾年、甚至幾十年，但心臟的形態(tài)與功能未受任何影響）。

（2）功能性心律失常：自律性異常引起的心律失常多為功能性改變，多發(fā)生于心臟結(jié)構(gòu)與功能正常的患者，活動(dòng)時(shí)心律失常反而減少或減輕，屬于可逆病變，一般無需積極治療。

（3）心律失常已無逆轉(zhuǎn)可能：心律失常多已固定而不可逆，對(duì)其再做進(jìn)一步治療已無更多意義，例如房?jī)?nèi)阻滯、房間阻滯、左或右束支阻滯、一度房室阻滯等。

具體來說，竇性心律失常如病人無癥狀，一般性的竇性心動(dòng)過緩、竇性心律過速、竇性心律失常、竇房結(jié)游走心律等無需積極治療。還有無癥狀或癥狀輕微的各種早搏，比如無明確病因，心臟結(jié)構(gòu)與功能均無明顯異常，越活動(dòng)越減少或減輕者，很可能為功能性早搏，即使頻發(fā)呈二聯(lián)律、三聯(lián)律，也可僅定期隨訪而不用抗心律失常藥物治療，但應(yīng)做好解釋工作、消除患者顧慮。對(duì)于器質(zhì)性心臟病變引起的早搏，如無明顯癥狀，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響且聯(lián)律間期又不短時(shí)，也無需積極治療。

當(dāng)各種快速室上性心律失常僅偶然發(fā)生（幾個(gè)月或幾年發(fā)生一次），或發(fā)作持續(xù)時(shí)間很短（幾秒或幾分鐘），而又不伴明顯癥狀及無器質(zhì)性心臟病時(shí)，也不需服用抗心律失常藥物做預(yù)防性治療。這類心律失常包括偶發(fā)、短陣的室上速、房撲、房顫等。

一般來說，各種逸搏或逸搏心律多數(shù)屬于代償性、生理性的心律失常，不需做針對(duì)性治療。

并行心律多發(fā)生在非器質(zhì)性心臟病患者，僅部分患者伴有器質(zhì)性心臟病，并行收縮和并行心律多不引起血液動(dòng)力學(xué)改變，但其本身頑固常使治療難以奏效，一般不做針對(duì)性藥物治療。

不需要治療，但是需要檢測(cè)

采訪人：不治療對(duì)心律失常患者有什么好處？

張海澄：對(duì)不需治療的心律失常認(rèn)識(shí)水平的提高有著重要的臨床意義，不僅可減少藥物浪費(fèi)，降低病人負(fù)擔(dān)，同時(shí)還能把抗心律失常藥物的致心律失常作用、把增加患者死亡的嚴(yán)重不良作用等降到最低。

采訪人：心律失常不治療，但是也不意味著可以掉以輕心吧？

張海澄：很多心律失常可以不積極治療，但不等于對(duì)之置若罔聞。因?yàn)橥环N心律失常可能存在明顯的個(gè)體差異，例如每天5萬次室早的患者可能一生心臟功能都不受損害，但少數(shù)患者每日2萬~3萬次室早在幾年后卻可發(fā)生心臟擴(kuò)大、心功能下降，診斷為心律失常性心肌病。有些心律失常對(duì)人體的危害有累積效應(yīng)，隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)可從無影響到出現(xiàn)有明顯的影響。

此外，心律失常也可能在不斷發(fā)展之中，例如二度Ⅰ型房室阻滯，隨訪觀察幾年后當(dāng)其發(fā)展為二度Ⅱ型房室阻滯、高度房室阻滯、幾乎完全性房室阻滯時(shí)則需要植入起搏器治療。因此，心律失常暫不治療，但要充分重視、密切監(jiān)測(cè)。

采訪人：心律失常患者怎樣算重視，如何檢測(cè)？

張海澄：對(duì)心律失常最佳的監(jiān)測(cè)是定期做動(dòng)態(tài)心電圖和超聲心動(dòng)圖的檢查（建議每年一次）。動(dòng)態(tài)心電圖檢查能評(píng)估一年中心律失常有無進(jìn)展與變化，而超聲心動(dòng)圖則能評(píng)估心律失常對(duì)心臟的形態(tài)與功能有無進(jìn)一步損害。一旦患者心臟出現(xiàn)擴(kuò)大或心功能下降，排除了其他影響因素后，應(yīng)診斷患者已發(fā)生了心律失常性心肌病，并積極給予相應(yīng)的有效治療。

病人需要注意，在平時(shí)就要學(xué)會(huì)給自己把脈，觀察整齊不整齊，每分鐘跳多少次？在感覺心慌不適時(shí)，再自己把脈看齊不齊，每分鐘跳多少次，這對(duì)于醫(yī)生診斷與治療至關(guān)重要，是真正的第一“手”資料。

文/付東紅（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部）