作為今年醫改的重點任務之一，醫?？刭M備受關注，在付費方式改革層面，從國家政策到地方試點，按病種付費試點范圍正逐步擴大。專家認為，此舉有望抑制過度用藥和“小病開大藥方”現象，從根本上遏制醫院用貴藥的習慣，有利于醫?？刭M（5月24日 《經濟參考報》）。

按照福建三明市實行的按病種付費做法來看，其實就是以病種來確定付費數額，對醫院實行“大包干”，即“定額包干、超支自付、結余歸己”。顯然這一舉措，可以從根本上遏制醫院對患者的小病大治、重復檢查、濫開處方、過度治療、用藥等諸多弊端出現，既可以讓患者少掏腰包，也能有效節約國家醫?；穑瑴p少很多不必要的資源浪費。但這一舉措顯然也經不起仔細推敲，能夠預知的某些弊端更是顯而易見，比如，按病種付費克服了長期存在的小病大治、小病大處方等過度醫療現象，但卻很容易出現“大病小治”，甚至草率診療行為，會加劇醫患之間的矛盾和不信任感。

作為患者，既不希望醫院受利益驅使小病大治、過度治療。同樣也會擔心對患者“大病小治”乃至該治不治。任何病例的內在原因都很復雜，除了一般非住院的門診病人以外，凡是經過診斷需要住院治療的疾病，任何醫院都沒有100%把握能夠在多少費用之內能夠將病治愈。而且即便是同一種疾病，其治療效果也是因人而異。按病種付費，則意味著在對患者確定病種的同時，也就確定了治療費用的總額，超過這一總額，醫保不會承擔，多出來的費用均需要醫院“消化”，而醫院也注定不會當這個“冤大頭”，要么讓患者全部承擔，要么趕走病人，再或是逼迫患者出院之后再辦入院手續進行“二次治療”，而對于病情復發再次住院治療的同一種疾病，按病種付費并沒有禁止性規定。

其實，稍微思考一下就不難看出，按病種付費是基于節約國家社保基金和減少醫療資源浪費所作出的改革舉措，有其合理和積極意義的一面，但顯然也是“頭痛醫頭腳痛醫腳”的不成熟之舉，對于某些逐利思維較濃郁的公立醫院而言，同樣有著諸多可以操作的獲利空間，因為有“結余歸己”先決條件，最明顯也是可以預知的就是“大病小治”，甚至是該檢查不檢查、該治不治，而作為對治療用藥一知半解的患者，既想治好病同樣也不想多掏腰包，更不會輕易讓醫院“結余歸己”，在醫患之間早已信任缺失的現實環境下，這種由政策規定制造的“利益沖突”，勢必會加劇醫患之間的矛盾沖突。

誠然，醫改是“世界性難題”，至今為止還沒有哪個國家有成功的醫改經驗足可以借鑒，然有一點很明顯，在醫療行業完全市場化甚至公立醫院也無法擺脫逐利思維的體制局限下，僅從價格費用等方面進行改革，都只能是揚湯止沸，既無法根本解決群眾的看病難、看病貴，更無法讓國家有限的社保基金全部使用在群眾治病的“刀刃上”。而近日有報道稱，某些地方正著手推出公立醫院引入民營資本，并認為此舉能夠幫助一些公立醫院“突圍”。其用意無非是幫助一些公立醫院提升“效益”，這不僅非常危險，更是在把醫改引入歧途。只有讓公立醫院完全建立在“公益”的非營利化上，才能為醫改奠定成功的基礎。正是因為公立醫院存在過多的非公益性，并且被某些民營所掌控成了“賺錢生意”，才導致某些公立醫院成為社保基金的“沙漏”，使得很多患者對幾乎所有醫院所有醫生失去最基本信任。

顯然，包括時下的按病種付費改革以及以往諸多所謂的“醫改”，均是在“摸著石頭過河”，缺少系統性的理論研究為支撐和指導，這種近似于盲目的“摸索前進”，不僅讓我們走了太多的彎路和失敗，沒有讓群眾從一輪輪醫改中享受到獲得感，反而衍生出很多亂象。在筆者看來，醫改首先就要著眼于厘清公立與民營的界線，既要讓民營醫院在法治市場中為公立醫院不足做好補充，更要讓公立醫院完全回歸公益，只有讓公立醫院越“單純”，社會對公立醫院才能越信任，各項醫改政策才不會因“基礎復雜”而走偏，缺乏科學理論指導且能夠預知諸多弊端的“按病種付費改革”才不至于這么匆忙而至。（朱永華）