俗話說(shuō)，“人吃五谷雜糧，哪有不生病的。”然而，長(zhǎng)期以來(lái)，“看病難”“看病貴”卻成了百姓通往健康之路的“攔路虎”。無(wú)論是醫(yī)院的“一號(hào)難掛”“一床難求”，還是層出不窮的醫(yī)患糾紛和矛盾，無(wú)不折射出醫(yī)療資源分配不均、醫(yī)藥價(jià)格居高不下、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)不夠規(guī)范等諸多問(wèn)題。

如何有效化解醫(yī)患矛盾？如何紓解醫(yī)院發(fā)展中存在的深層次矛盾？如何確保患者和醫(yī)護(hù)人員都有更多的“獲得感”？李克強(qiáng)總理在今年的《政府工作報(bào)告》中指明了方向：協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革。

受中共中央委托，全國(guó)人大常委會(huì)副委員長(zhǎng)、農(nóng)工黨中央主席陳竺于4月中旬率農(nóng)工黨中央調(diào)研組，赴上海、安徽開(kāi)展“通過(guò)‘三醫(yī)聯(lián)動(dòng)’促進(jìn)公立醫(yī)院改革，協(xié)同推進(jìn)新型城鎮(zhèn)化建設(shè)”為主題的大考察，為推動(dòng)“醫(yī)改”，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)健康、可持續(xù)發(fā)展建言獻(xiàn)策。

陳竺指出，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是綜合性改革，應(yīng)堅(jiān)持三條原則：一是堅(jiān)持以改革促發(fā)展的原則；二是堅(jiān)持衛(wèi)生事業(yè)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)同發(fā)展的原則；三是堅(jiān)持以滿足人民群眾健康需求為導(dǎo)向進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的原則。

醫(yī)療資源如何沉下去？

“分級(jí)診療”為患者精準(zhǔn)治療

調(diào)研中，一名基層醫(yī)生大吐“苦水”：“基層醫(yī)生待遇低，病人還不信任你，小病他們扛著，一得大病就直接往大城市跑。”醫(yī)生的話從一定程度上反映出大小城市間醫(yī)療資源配置的不均，而這也解釋了北京、上海等地的大醫(yī)院“一號(hào)難求”的真正原因。

無(wú)序就醫(yī)導(dǎo)致了群眾在“看病難”的同時(shí)，也使得不少醫(yī)療資源被嚴(yán)重浪費(fèi)，提高了就醫(yī)成本，最終造成群眾“病不起”。如何才能避免大醫(yī)院時(shí)刻處于“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”，基層醫(yī)院門可羅雀的尷尬情況？

近年來(lái)，上海、安徽等地直面無(wú)序就醫(yī)的沉疴頑疾，通過(guò)建立分級(jí)診療制度，使大醫(yī)院的高水平醫(yī)生“下沉”到基層，讓患者在“家門口”就能享受到優(yōu)質(zhì)、高效的診療服務(wù)。上海全面實(shí)施家庭醫(yī)生制度，開(kāi)展以社區(qū)衛(wèi)生診斷為基礎(chǔ)的針對(duì)性健康管理，并通過(guò)實(shí)施社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、合理控費(fèi)等，使家庭醫(yī)生成為居民健康、衛(wèi)生資源和衛(wèi)生費(fèi)用的“守門人”。而安徽則重點(diǎn)打造“醫(yī)聯(lián)體”，由縣級(jí)醫(yī)院牽頭，聯(lián)合鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，實(shí)行雙向診療和分級(jí)診療，提升縣域醫(yī)療服務(wù)整體水平和縣域內(nèi)就診率，從而方便基層百姓就醫(yī)，并降低醫(yī)療費(fèi)用。

針對(duì)上海全科醫(yī)生不足、水平參差不齊的問(wèn)題，陳竺指出，要加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)生的培訓(xùn)力度，“最好所有的三級(jí)醫(yī)院都開(kāi)設(shè)全科醫(yī)學(xué)科，讓醫(yī)學(xué)生到大醫(yī)院規(guī)培、輪轉(zhuǎn)，培養(yǎng)他們的‘全科意識(shí)’。同時(shí)，要暢通渠道，讓三級(jí)醫(yī)院的部分醫(yī)生和醫(yī)療資源也‘下沉’到基層去。”

在推進(jìn)分級(jí)診療的過(guò)程中，安徽基層醫(yī)院面臨著人才流失和經(jīng)費(fèi)不足的問(wèn)題。阜陽(yáng)市太和縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)唐廷璽建議加大對(duì)基層醫(yī)院的投入，提升醫(yī)院的技術(shù)水平和辦醫(yī)能力。“基層醫(yī)院想要留住人，需要進(jìn)一步提升醫(yī)務(wù)工作人員的報(bào)酬，而大醫(yī)院也別一味‘挖人’，沒(méi)有人才難以真正實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。”唐廷璽說(shuō)。

醫(yī)保究竟保什么？

管錢管人“保”健康

在“全民醫(yī)保”時(shí)代，醫(yī)保基金占醫(yī)院收入的七成左右，同時(shí)也影響著患者的自付費(fèi)用；醫(yī)保不僅可以調(diào)控醫(yī)院的診療行為，還引導(dǎo)著群眾的就醫(yī)行為。因此，步入“深水區(qū)”的醫(yī)改，醫(yī)保的杠桿作用更加凸顯，直接關(guān)系到醫(yī)改的制度紅利。然而，現(xiàn)行基本醫(yī)保制度卻存在著城鄉(xiāng)分立及各地醫(yī)保制度分割的情況，由此衍生出待遇差異、重復(fù)補(bǔ)助等一系列弊端，制約了醫(yī)保功能的有效發(fā)揮。

為了真正發(fā)揮醫(yī)保“保”的作用，安徽、上海在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保以及醫(yī)保支付方式上進(jìn)行了改革和探索。目前，安徽有26個(gè)縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并入新農(nóng)合制度統(tǒng)一管理，其中不少縣已實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合，既提高了效率，也降低了參合群眾的大病治療費(fèi)用。同時(shí)，安徽全面實(shí)施大病保險(xiǎn)，并于2015年實(shí)現(xiàn)全省全覆蓋。上海則充分發(fā)揮醫(yī)保支付制度的調(diào)節(jié)引導(dǎo)作用，通過(guò)逐步探索專科按病種、基層按人頭等付費(fèi)方式，以及探索醫(yī)保梯度支付辦法，有序引導(dǎo)就醫(yī)行為。

針對(duì)安徽省實(shí)施的大病保險(xiǎn)，全國(guó)政協(xié)常委、農(nóng)工黨中央專職副主席何維指出，“所謂大病保障，要讓大病保險(xiǎn)包括醫(yī)藥救助，在醫(yī)療平臺(tái)結(jié)算上有所體現(xiàn)。要看基本醫(yī)保保多少，大病醫(yī)保保多少，并實(shí)現(xiàn)一次性結(jié)算，從而最大化方便百姓。”

安徽省財(cái)政廳副廳長(zhǎng)朱艾勇建議，要加快推進(jìn)基本醫(yī)保管理部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合并，同時(shí)強(qiáng)化調(diào)控功能，明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的功能定位，強(qiáng)化其在藥品耗材采購(gòu)、監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)患者就醫(yī)行為、加強(qiáng)基金撥付審核等方面的職能。

上海市副市長(zhǎng)翁鐵慧指出，醫(yī)保不僅要管錢，還要管醫(yī)生的醫(yī)療行為。要通過(guò)醫(yī)保的大數(shù)據(jù)庫(kù)，掌握醫(yī)生的醫(yī)療行為。“將來(lái)上海要進(jìn)一步完善科學(xué)的醫(yī)保約談制度，并把與醫(yī)生的醫(yī)保約談數(shù)，作為考核醫(yī)院的重要指標(biāo)之一。”翁鐵慧說(shuō)。

藥品水分怎么擠？

帶量采購(gòu)讓虛高藥價(jià)降下來(lái)

百姓之所以“病不起”，和居高不下的藥價(jià)直接相關(guān)。藥廠生產(chǎn)出來(lái)的藥，并非直接賣到醫(yī)院，而是要在流通領(lǐng)域?qū)訉虞氜D(zhuǎn)，一路加價(jià)：首先是一級(jí)總代，其次多為私人承包的二級(jí)代理商，之后進(jìn)入醫(yī)院還要層層過(guò)關(guān)，包括醫(yī)院負(fù)責(zé)人的許可、藥房默許列入用藥名錄、醫(yī)生答應(yīng)用藥開(kāi)方，然后醫(yī)藥代表走到臺(tái)前，推介給醫(yī)藥配送公司，配送公司加價(jià)后送進(jìn)醫(yī)院，最后醫(yī)院加價(jià)國(guó)家規(guī)定的15%。到患者手里的藥價(jià)，經(jīng)過(guò)層層加碼后，可能已經(jīng)上漲了幾倍、十幾倍甚至幾十倍，也難怪患者直呼“看病貴”了。

如何才能讓一直居高不下的藥價(jià)降下來(lái)？擠掉藥品在流通領(lǐng)域的水分是關(guān)鍵。近年來(lái)，上海、安徽實(shí)施帶量采購(gòu)，以藥品的“量”換藥價(jià)的“降”，收到了一定的效果。2014年底，上海建立了“醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)”（簡(jiǎn)稱陽(yáng)光平臺(tái)），并試點(diǎn)帶量采購(gòu)。目前，上海已有9種基本藥物通過(guò)陽(yáng)光平臺(tái)集中招采，藥價(jià)平均降幅達(dá)60%以上。安徽則實(shí)行省級(jí)招標(biāo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合帶量采購(gòu)的辦法。通過(guò)全省集中招標(biāo)，省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各市分別組成醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)聯(lián)合體，再由省藥品采購(gòu)平臺(tái)發(fā)布具體采購(gòu)信息并最終達(dá)成購(gòu)銷合同，達(dá)到了降低藥價(jià)的目的。

到目前為止，上海和安徽的帶量采購(gòu)都僅針對(duì)部分藥品。陳竺在調(diào)研后指出，帶量采購(gòu)并不是針對(duì)全部藥品。但是，政府要選好藥，選擇百姓需要的藥，增強(qiáng)談判議價(jià)的能力。同時(shí)，陳竺強(qiáng)調(diào)，“醫(yī)生的一支筆是非常重要，也就是說(shuō)，誰(shuí)能用這些藥。包括臨床藥師在內(nèi)的醫(yī)生，都不能濫用藥，而是要用到真正需要的患者身上，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療。”

上海、安徽在推進(jìn)“帶量采購(gòu)、量?jī)r(jià)掛鉤”過(guò)程中，都遇到了藥品質(zhì)量控制問(wèn)題。為此，兩地有關(guān)負(fù)責(zé)人建議國(guó)家層面加快藥品質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)，從而避免藥品市場(chǎng)上出現(xiàn)“劣幣驅(qū)逐良幣”的現(xiàn)象。

現(xiàn)代醫(yī)院如何建？

“管辦分開(kāi)”實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)院管理行政化傾向嚴(yán)重，加之事業(yè)單位改革尚未完全落實(shí)到位，公立醫(yī)院存在效率不高、缺乏活力等諸多問(wèn)題。

“‘三醫(yī)聯(lián)動(dòng)’，歸根到底是讓百姓看病不再難不再貴。在改革的過(guò)程中，要建立公立醫(yī)院合理的運(yùn)行機(jī)制，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，確保改革落實(shí)到位。”國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體改司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年說(shuō)。

為了激活醫(yī)院的辦醫(yī)活力，上海、安徽在“管辦分開(kāi)”上進(jìn)行了嘗試和探索。上海早在2005年就率先探索市級(jí)醫(yī)院“管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)、政資分開(kāi)”改革，成立了上海申康醫(yī)院發(fā)展中心（簡(jiǎn)稱申康中心），作為國(guó)有非營(yíng)利性的事業(yè)法人，投資管理運(yùn)營(yíng)市級(jí)公立醫(yī)院。安徽則建立了縣級(jí)公立醫(yī)院管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)監(jiān)管醫(yī)院的運(yùn)行。同時(shí)，安徽實(shí)行醫(yī)院院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，落實(shí)醫(yī)院自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán)，“讓專業(yè)的人做專業(yè)的事”，使公立醫(yī)院的管理更加科學(xué)化、精細(xì)化，加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

針對(duì)醫(yī)院的管理和發(fā)展，陳竺指出：“現(xiàn)在，大醫(yī)院的規(guī)模和布局都差不多到位了，下一步的發(fā)展不是無(wú)序擴(kuò)張，而是更應(yīng)該關(guān)心全科醫(yī)生的培養(yǎng)，同時(shí)，要在精細(xì)化管理上下功夫。”陳竺強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院要根據(jù)項(xiàng)目規(guī)劃來(lái)科學(xué)布局，針對(duì)弱勢(shì)群體的醫(yī)院的布局可以考慮。“在深化醫(yī)改階段，需要科學(xué)的、精準(zhǔn)的決策。可以引入第三方評(píng)估機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。”陳竺說(shuō)。