人民網(wǎng)北京10月27日電 “根大、干小、葉少”是部分地區(qū)縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的特點。醫(yī)療人才集中在縣級醫(yī)院，患者為了治好病，不管大病小病都往縣醫(yī)院涌；縣醫(yī)院人滿為患，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門可羅雀，醫(yī)療資源極度浪費。這是廣西省南寧市上林縣過去一度存在的狀況。經(jīng)過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化改革后，上林縣的基層患者在家門口就能放心、舒心看病。改革也讓患者、縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院三方受益，上林縣探索出了自己的“上林模式”。

　　基層醫(yī)院發(fā)展困局：縣醫(yī)院人滿為患，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門可羅雀

　　上林縣位于廣西中南部，是國家扶貧開發(fā)工作重點縣。近年來，該縣醫(yī)療衛(wèi)生綜合服務(wù)能力得到了一定提升，但醫(yī)療衛(wèi)生資源向縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備落后、專業(yè)技術(shù)力量薄弱、服務(wù)能力不強(qiáng)、就醫(yī)環(huán)境較差等問題尤為凸顯。

　　2010年以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員特別是臨床醫(yī)生“招不來、留不住”的現(xiàn)象愈加明顯，新進(jìn)人員少，人才流失大。2010—2014年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有189人流失，或者調(diào)回縣級醫(yī)院，或者調(diào)出縣外，甚至辭職。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)技人員嚴(yán)重缺乏，臨床醫(yī)生特別是全科醫(yī)生緊缺，衛(wèi)生院正常工作受到影響。全縣1408名衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員中，高級職稱共22人，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅1名，占4.5%；中級職稱共317人，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有71名，占22%；初級職稱共852人，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院367名，占46%。

　　沒有專家名醫(yī)坐診，加上醫(yī)療設(shè)備較落后、技術(shù)水平較低、就醫(yī)環(huán)境差等原因，導(dǎo)致不少病人為了治好病，不管大病小病都往縣人民醫(yī)院涌，造成縣人民醫(yī)院人滿為患、一床難求。而到縣級醫(yī)院治療，不僅看病貴，報銷比例低，有時還會延誤治療時機(jī)。

　　造成這種情況的，除了醫(yī)療資源配置不合理之外，“同行是冤家”這一因素也不能忽視。縣人民醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院屬于競爭對手，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院治不了的病人，寧可將其往縣外、市級醫(yī)院轉(zhuǎn)治，也不愿轉(zhuǎn)給縣人民醫(yī)院。2014年全縣新農(nóng)合報銷15076萬元，縣外診療報銷資金達(dá)5895萬元，將近40%的新農(nóng)合資金流到縣外。

　　2014年，全國政協(xié)委員、民建廣西區(qū)委主委錢學(xué)明對廣西的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行了調(diào)研，并就如何破解城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配備不合理、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)護(hù)人員待遇低、引進(jìn)和留住人才難等在當(dāng)年的全國“兩會”上呼吁，提出了《關(guān)于發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作用關(guān)鍵在于留住醫(yī)生的提案》，建議將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入縣人民醫(yī)院統(tǒng)一管理，統(tǒng)一開展業(yè)務(wù)，達(dá)到資源配置均衡、醫(yī)療服務(wù)水平提升的目的。2014年6月，錢學(xué)明主委帶著提案來到上林縣調(diào)研，正苦于留不住鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)技人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生的縣委書記韋志鵬聽了介紹后非常重視，當(dāng)即召開會議，組織專門班子，研究鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革工作。

　　2014年10月，上林縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化改革試點工作正式啟動。改革嚴(yán)格按照“三不變”原則，即：機(jī)構(gòu)設(shè)置和行政建制不變、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)職能和任務(wù)不變、收費標(biāo)準(zhǔn)不變，實行縣鄉(xiāng)統(tǒng)一管理。

　　按照改革方案，縣人民醫(yī)院是縣級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心、農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭和城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的紐帶，承擔(dān)縣域居民常見病、多發(fā)病診療，危急重癥搶救與疑難疾病接診轉(zhuǎn)診，以及農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員培訓(xùn)指導(dǎo)等工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以維護(hù)轄區(qū)居民健康為中心，提供基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和計劃生育技術(shù)等綜合服務(wù)，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)。

　　上林縣衛(wèi)計局局長韋放說，上林縣鄉(xiāng)一體化醫(yī)改的要求是“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”，為此他們努力構(gòu)建縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)一體化管理體制和運行機(jī)制，按照分級診療原則，大病、重病、急救、大手術(shù)在縣醫(yī)院，小病、慢病、常見病、小手術(shù)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院，實現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”的目標(biāo)。

　　2014年11月，國家衛(wèi)計委調(diào)研組赴上林縣調(diào)研后對改革試點工作給予了充分肯定。南寧市召開了上林縣醫(yī)改試點工作現(xiàn)場推廣會。廣西自治區(qū)醫(yī)改工作會議也將其作為典型經(jīng)驗進(jìn)行推廣。

　　“一體化”醫(yī)改讓患者、縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院三方受益

　　改革后，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成為縣人民醫(yī)院的“分院”。變成“一家人”，縣人民醫(yī)院也就打消了以前“教會徒弟餓死師傅”的顧慮。一年來，分院選派人員到縣人民醫(yī)院跟班學(xué)習(xí)、接受培訓(xùn)，縣人民醫(yī)院長期保持有27名專家骨干到各個分院進(jìn)行全方位的“傳幫帶”，各分院掛職業(yè)務(wù)副院長每周至少到分院進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)一次；選派18名臨床一線的業(yè)務(wù)骨干到各分院長期蹲點工作，加強(qiáng)對分院的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

　　通過人員流動、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技術(shù)下沉開展，巷賢、白圩、喬賢、三里4個中心衛(wèi)生院裝修、完善、恢復(fù)了手術(shù)室，開展手術(shù)共142例，使農(nóng)村患者在基層就能享受到縣級醫(yī)院的醫(yī)療。另外，護(hù)理質(zhì)量明顯提高，醫(yī)療護(hù)理操作按規(guī)范流程操作，危險藥品分類存放而且有醒目標(biāo)記。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染防控知識知曉率從8%提高到95%，心肺復(fù)蘇掌握率從13%升至96%。

　　“一體化”改革不但讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平得到提高，而且由于實行“雙向轉(zhuǎn)診”，雙方互惠互利，共同發(fā)展，最終實現(xiàn)患者、縣人民醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院三方受益。

　　由于實行基層首診負(fù)責(zé)制和醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)制度，群眾就近到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)時，經(jīng)衛(wèi)生院醫(yī)師或縣人民醫(yī)院駐點專家診斷，對危急重病人可以通過雙向轉(zhuǎn)診“綠色通道”，直轉(zhuǎn)縣人民醫(yī)院治療，避免了排隊、掛號、候診、就診、辦理入院等程序；對需動手術(shù)但難度不是很高的，可以請縣人民醫(yī)院本部醫(yī)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施手術(shù)，免除病人來回奔波之苦。

　　若群眾自行從鄉(xiāng)鎮(zhèn)到縣人民醫(yī)院就診，不必在縣人民醫(yī)院本部住院的，可轉(zhuǎn)回到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療，在縣人民醫(yī)院本部處于手術(shù)后康復(fù)階段的病人，可轉(zhuǎn)回到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院繼續(xù)治療，大大方便家屬對病人的陪護(hù)，很多病人只需家屬在早、中、晚探望、送飯，陪護(hù)和農(nóng)活兩不誤。

　　同時，病人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療新農(nóng)合報銷較之市、縣醫(yī)院高得多，治療費用較之市、縣醫(yī)院低得多，病人家屬負(fù)擔(dān)有了很大緩解。例如，一例鎖骨骨折術(shù)后固定材料取出術(shù)在縣級醫(yī)院本部住院治療費用3458.6元，而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療費用僅為1829.2元；一例髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)在縣人民醫(yī)院的治療總費用1.8-2.5萬元，而在三甲醫(yī)院總費用達(dá)3-5萬元。

　　據(jù)統(tǒng)計,1-8月與去年相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診人數(shù)同比增加6%，住院人數(shù)同比增加29.1%；到縣外就醫(yī)新農(nóng)合報銷同比下降13.8%，形成了“以縣帶鄉(xiāng)、縣鄉(xiāng)互補(bǔ)、協(xié)調(diào)發(fā)展”的新格局，實現(xiàn)“預(yù)防在基層，小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”的目標(biāo)。

　　幫助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得發(fā)展，縣人民醫(yī)院也是受益方。2014年全縣新農(nóng)合統(tǒng)籌資金1.5億元, 縣外報銷5000萬元,占總額三分之一多，說明病人外流嚴(yán)重。實行縣鄉(xiāng)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的許多病人，包括大病、重病轉(zhuǎn)到縣人民醫(yī)院本部，縣人民醫(yī)院“大病”留得住，不輕易轉(zhuǎn)到三級醫(yī)院，致使縣人民醫(yī)院業(yè)務(wù)也向縱深發(fā)展，收入也增加。另一方面，通過縣人民醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人，有效地緩解了縣級醫(yī)院就醫(yī)壓力，縣級醫(yī)院病床“一床難求”現(xiàn)象得到解決。實施改革以來，截至8月底，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)縣人民醫(yī)院本部病人782例，縣人民醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人219例。

　　此外，以前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)營管理和監(jiān)督全是由衛(wèi)計局來負(fù)責(zé)，由于受人員、業(yè)務(wù)的影響，指導(dǎo)、管理和監(jiān)督都不到位。實施“一體化”改革后，把“辦”衛(wèi)生院的權(quán)力交給更加專業(yè)的縣人民醫(yī)院來經(jīng)營管理，衛(wèi)計局重點不再放在對醫(yī)院經(jīng)營管理上，而是集中精力加強(qiáng)對醫(yī)療單位的監(jiān)管，確保監(jiān)管到位。

　　專家：“上林模式”談成功尚早 改革還需進(jìn)一步努力

　　縣鄉(xiāng)一體化改革取得了明顯的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，得到了上級領(lǐng)導(dǎo)和社會各界的廣泛關(guān)注。

　　10月20日-22日，由民建中央人口和醫(yī)藥衛(wèi)生委員會、《小康》雜志社、民建廣西區(qū)委、上林縣人民政府等聯(lián)合舉辦的“上林縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化改革研討會”在廣西南寧市上林縣召開。會議期間，參會人員一行考察了上林縣巷賢鎮(zhèn)和三里鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對基層醫(yī)改上林模式以及中國農(nóng)村醫(yī)院改革面臨的困局進(jìn)行研討。

　　國務(wù)院參事、原中國人口與發(fā)展研究中心主任、民建中央人口和醫(yī)藥衛(wèi)生委員會主任馬力表示，中國的改革已進(jìn)入深水區(qū)，能改好改的都已經(jīng)改完了，剩下的都是難改的。中央的改革難，基層也難，上林縣的醫(yī)改雖然只進(jìn)行了一年，還沒有算真正地成功，但卻是對我國基層貧困地區(qū)的醫(yī)院改革提供了一種借鑒。

　　國家衛(wèi)計委基層衛(wèi)生司副巡視員李路平在研討會上說，國家衛(wèi)計委對農(nóng)村改革模式也一直積極探索，對于上林的做法非常認(rèn)同和支持，希望上林縣在縣委縣政府的積極推動下，探索出一條更有實際操作意義的路子。

　　國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部副部長王列軍、國家衛(wèi)計委基層衛(wèi)生司處長徐友龍、國家衛(wèi)計委醫(yī)管中心副處長白飛、廣西自治區(qū)衛(wèi)計委副主任梁遠(yuǎn)、南寧市衛(wèi)計委主任謝宗務(wù)對上林的一體化的醫(yī)改也表示認(rèn)同，并提出了一些寶貴意見。

　　清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授劉庭芳、北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心研究員王國華、中國社科院社會學(xué)研究所副所長張翼、中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副會長徐杰、廣東省衛(wèi)計委巡視員、醫(yī)改專家廖新波等專家經(jīng)過對鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣人民醫(yī)院現(xiàn)場的調(diào)研，一致認(rèn)為，上林“一體化”醫(yī)改總體方向和思路沒有問題，一年來的實踐總結(jié)了很好的經(jīng)驗，但同時也發(fā)現(xiàn)了一些問題，比如王國華在調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，有些常見藥(如青霉素)偶爾會出現(xiàn)青黃不接的情況。專家們認(rèn)為，用一年的經(jīng)驗來總結(jié)上林醫(yī)改，目前離真正的“成功”還有一定的距離，認(rèn)定為“上林模式”也為時尚早，還需要膽大心細(xì)地往前推進(jìn)。

　　“上林縣將在鞏固和擴(kuò)展‘一體化’改革初步成效的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)培訓(xùn)，完善管理，加大投入，優(yōu)化配置，激發(fā)合力，繼續(xù)將改革引向深入，推向高潮，最終實現(xiàn)改革的總目標(biāo)，形成‘以縣帶鄉(xiāng)，縣鄉(xiāng)互補(bǔ)，協(xié)調(diào)發(fā)展’的新格局。”上林縣縣委書記韋志鵬說。（王宇鵬 劉建華）