因持續(xù)性心房顫動(dòng)伴慢心律，今年54歲的陳先生住進(jìn)北京某醫(yī)院。醫(yī)生給他植入了一枚除顫儀，這個(gè)小小的進(jìn)口除顫儀原價(jià)超過15萬元，經(jīng)招標(biāo)采購(gòu)省下2萬多元。陳先生感嘆：“現(xiàn)在耗材的‘水分’太大。”據(jù)統(tǒng)計(jì)，一年來，京津冀聯(lián)合采購(gòu)心內(nèi)血管支架等六類耗材，價(jià)格平均下降15%，節(jié)約醫(yī)用耗材費(fèi)用約5.5億元。

耗材采購(gòu)全程公開，擠干的是價(jià)格“水分”，卻擠不掉機(jī)制“水分”——醫(yī)用耗材加成。長(zhǎng)期以來，政府允許醫(yī)院在耗材進(jìn)價(jià)的基礎(chǔ)上加收一定比例的提成，用來彌補(bǔ)醫(yī)院的收入。為了獲得更多提成收入，醫(yī)生偏好高值耗材，耗材“水分”難擠干。

從6月15日起，北京市近3700所醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消醫(yī)用耗材加成，平穩(wěn)運(yùn)行100多天。告別以耗材養(yǎng)醫(yī)，真的能讓醫(yī)患雙方都受益嗎？

醫(yī)療耗材零加成

取消醫(yī)用耗材加成，與取消藥品加成是一樣的邏輯，就是切斷醫(yī)院扭曲的利益鏈條

深夜的北京兒童醫(yī)院依然忙碌。新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治了一名急診剖宮產(chǎn)新生兒。孩子出生后6小時(shí)發(fā)現(xiàn)黃疸，病情越來越重，后確診為Rh溶血病，需要立即換血治療。經(jīng)過及時(shí)救治，患兒病情終于平穩(wěn)。北京兒童醫(yī)院新生兒中心主任黑明燕介紹，對(duì)比收費(fèi)清單，從醫(yī)用耗材變化來看，患兒用的血氧飽和度探頭、輸液留置針等費(fèi)用有所下降，相比改革前減少65.6元。

北京醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革正式實(shí)施，這意味著，北京市近3700所醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消醫(yī)用耗材加成，直接按采購(gòu)價(jià)收費(fèi)。此前，醫(yī)院對(duì)500元以上的耗材按照進(jìn)價(jià)的5%加價(jià)，500元以下的按照進(jìn)價(jià)的10%加價(jià)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，綜合改革實(shí)施100多天以來，完成門急診量6200多萬人次，出院140多萬人次。檢驗(yàn)收入、衛(wèi)生材料和藥費(fèi)占比分別下降0.3、0.9和1個(gè)百分點(diǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)順利切換運(yùn)行，藥品耗材供應(yīng)穩(wěn)定。

“取消醫(yī)用耗材加成，與取消藥品加成是一樣的邏輯，就是切斷醫(yī)院扭曲的利益鏈條。”中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所研究員、公共經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任王震分析，取消藥品加成，藥品占醫(yī)療費(fèi)用比例逐年下降，但醫(yī)用耗材尤其是高值耗材卻快速增加，部分抵消了藥品降價(jià)取得的成效，醫(yī)藥總費(fèi)用仍在繼續(xù)增長(zhǎng)。不取消耗材加成，醫(yī)生偏好選擇價(jià)格高的耗材，醫(yī)院獲得更高的收益，最終由患者來埋單，造成醫(yī)療費(fèi)用的虛高。取消耗材加成，目的是減少醫(yī)院逐利的沖動(dòng)。

北京市這次取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加價(jià)政策，是按照“一降低、一提升、一取消、一采購(gòu)、一改善”“五個(gè)一”聯(lián)動(dòng)改革，即在取消耗材加成的同時(shí)，降低大型儀器設(shè)備開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格；提升中醫(yī)、病理、精神、康復(fù)、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格；實(shí)施醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)和藥品帶量采購(gòu)；改善醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)綜合監(jiān)管。

北京市衛(wèi)健委主任雷海潮表示，取消藥品耗材加成、降低部分檢驗(yàn)費(fèi)用，就是讓開藥、使用醫(yī)用耗材等環(huán)節(jié)不再給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來額外利益。實(shí)施醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革，醫(yī)用耗材加價(jià)銷售機(jī)制不復(fù)存在，醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求醫(yī)用耗材收入的逐利機(jī)制將被破除。

醫(yī)院虧空如何補(bǔ)

在給醫(yī)院收入做“減法”的同時(shí)，公共財(cái)政應(yīng)當(dāng)做“加法”，對(duì)醫(yī)院給予適當(dāng)補(bǔ)貼

選擇開放手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)？

一道難題擺在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院脊柱二科主任楊克新面前。

13歲的小胖體重接近200斤，坐不住，走不了，沒辦法正常學(xué)習(xí)生活，問題出在腰椎上。小胖去過多家醫(yī)院，診斷為腰椎間盤突出癥，因過度肥胖，微創(chuàng)手術(shù)難度大。醫(yī)生建議做開放性手術(shù)，手術(shù)難度小，但患者創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，還影響今后的活動(dòng)。對(duì)于像小胖這樣的非醫(yī)保患者，光一顆鈦合金螺釘就得8000—9000元，加上其他內(nèi)置固定物等材料費(fèi)5萬多元，整個(gè)手術(shù)費(fèi)用大約6萬元。而做微創(chuàng)治療，手術(shù)操作難度大，但對(duì)患者來說，不僅傷口小，還能節(jié)約將近4萬元的費(fèi)用。楊克新仔細(xì)研究病情，反復(fù)討論，權(quán)衡再三，決定采用微創(chuàng)手術(shù)。這樣難度相當(dāng)高的手術(shù)，更加考驗(yàn)醫(yī)生的醫(yī)術(shù)，最終在椎間孔鏡下摘掉突出并骨化的髓核。手術(shù)很順利，小胖1周后就出院了。

出院的小胖并不知道，讓他少花錢、少受罪的手術(shù)，并沒有給醫(yī)院帶來更多的收益。選擇有利于病人難度更高的手術(shù)，醫(yī)院反而少收入2000多元。

在楊克新看來，醫(yī)療服務(wù)定價(jià)“重物輕人”。例如，做腰椎手術(shù)，1個(gè)節(jié)段和3個(gè)節(jié)段所花費(fèi)的時(shí)間不同，醫(yī)生所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)也不同，但收費(fèi)卻是一樣，醫(yī)生不是靠技術(shù)吃飯，而是靠高值耗材的加成生存，無法體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值。

取消藥品和醫(yī)用耗材加成之后，勞務(wù)技術(shù)會(huì)成為醫(yī)院收入的主要來源嗎？王震分析，目前，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低，無法體現(xiàn)醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值。尊重醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值，就要改革醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制，形成合理的醫(yī)生薪酬制度。

北京市衛(wèi)健委新聞發(fā)言人高小俊說，北京現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，大部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目依然在沿用1999年制定的價(jià)格。隨著醫(yī)療技術(shù)的突飛猛進(jìn)，醫(yī)療服務(wù)的成本明顯變化，20年前的價(jià)格水平已無法體現(xiàn)當(dāng)下醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值。

2017年開展醫(yī)藥分開改革時(shí)，北京市規(guī)范和調(diào)整435項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，只動(dòng)了一小部分。本次醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革，對(duì)6000余項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行了調(diào)整規(guī)范。北京醫(yī)學(xué)會(huì)成立31個(gè)工作組，組織全市70余家醫(yī)院的300多名醫(yī)學(xué)和管理專家直接參與。歷經(jīng)一年半的調(diào)查論證，研究形成規(guī)范的專家建議。

方案初步形成后，在300余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了多輪模擬測(cè)算，驗(yàn)證方案的合理性、可行性。此次改革的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有升有降，中醫(yī)、病理、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格上調(diào)，大型醫(yī)用設(shè)備檢驗(yàn)項(xiàng)目的價(jià)格降低。牽一發(fā)而動(dòng)全身的改革，既要補(bǔ)齊取消加成后醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虧空，還不能加重百姓的看病負(fù)擔(dān)。

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院院長(zhǎng)朱立國(guó)說，醫(yī)院每年骨科耗材費(fèi)用超過1億元。取消耗材加成的收入，主要通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整來彌補(bǔ)。醫(yī)院的收入不再依靠賣藥品、用耗材，藥占比及耗材占比下降，醫(yī)療服務(wù)收入占比提升，費(fèi)用發(fā)生結(jié)構(gòu)性變化。這將有利于扭轉(zhuǎn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格“腦體倒掛”，從而更好地發(fā)揮中醫(yī)特色。

北京市醫(yī)保局提供的數(shù)據(jù)顯示，改革實(shí)施100多天以來，基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行平穩(wěn)，保障有力，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出208.8億元，醫(yī)保基金支出符合政策設(shè)計(jì)。醫(yī)保報(bào)銷封頂線的提高和大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例的提高，有助于控制參保者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

“取消耗材加成，不能讓醫(yī)院因此失血。”王震提出，在給醫(yī)院收入做“減法”的同時(shí)，公共財(cái)政應(yīng)當(dāng)做“加法”，對(duì)醫(yī)院給予適當(dāng)補(bǔ)貼。改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，只是補(bǔ)償醫(yī)療收入的一條渠道，還須加大財(cái)政補(bǔ)償力度，保持公立醫(yī)院的公益性。

不少人擔(dān)心，取消醫(yī)療耗材加成，明扣是不是會(huì)變成暗扣，取消的加成會(huì)不會(huì)落到患者身上。王震認(rèn)為，醫(yī)療耗材加成的取消，增加了醫(yī)生和醫(yī)院由此獲取收入的難度。耗材加成是明扣，經(jīng)政府允許的收入。但如果是器械商把加成包含在耗材的定價(jià)中，暗中返還給醫(yī)院或醫(yī)生，這就是暗扣，是一種非法收入。消除暗扣滋生土壤，治本之策是讓醫(yī)生拿到體面的陽(yáng)光收入。

國(guó)家衛(wèi)生健康委體改司巡視員朱洪彪表示，在鞏固破除以藥補(bǔ)醫(yī)改革成果的同時(shí)，進(jìn)一步全面取消醫(yī)用耗材加成，騰出空間用于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度改革，讓廣大醫(yī)務(wù)人員得到有尊嚴(yán)的報(bào)酬。

降耗增效靠改革

醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革，不是一項(xiàng)改革舉措單打獨(dú)斗，而是一套綜合改革的組合拳

60多歲的扎西來自西藏，他雙手麻木，頸椎失穩(wěn)，坐著輪椅來到望京醫(yī)院。經(jīng)脊柱二科銀河醫(yī)生診斷，扎西患的是脊髓型頸椎病，常規(guī)治療方式是手術(shù)。綜合考慮老人的身體情況等因素，手術(shù)并非最佳方案，治療團(tuán)隊(duì)為其制定了個(gè)性化方案，服用中藥復(fù)方益腎養(yǎng)髓方，配合針灸治療，加大四肢康復(fù)訓(xùn)練。整個(gè)治療過程中，唯一的耗材是患者網(wǎng)購(gòu)的價(jià)值100多元的頸圍，防止低頭及坐車時(shí)加重對(duì)脊髓的刺激。經(jīng)過不到1個(gè)月的治療，老人拄著拐出院了。

“做該做的手術(shù)，不做想做的手術(shù)。”取消耗材加成，朱立國(guó)將醫(yī)院的發(fā)展思路定位為“降耗增效”，用藥和消耗資源越少越好，不能為了手術(shù)而手術(shù)，要把病人療效與耗占比掛鉤，讓患者的治療更加合理規(guī)范，用最少的花費(fèi)治好患者的疾病。

耗材變?yōu)獒t(yī)院成本，盡量減少無用的成本，這無疑對(duì)醫(yī)生提出了更高的要求。不少醫(yī)生只會(huì)做手術(shù)，不用耗材就不會(huì)治病。朱立國(guó)提出，要做中國(guó)式骨傷科醫(yī)生，針對(duì)不同的適應(yīng)證，既會(huì)做西醫(yī)手術(shù)，也會(huì)運(yùn)用中醫(yī)手法，讓醫(yī)生掌握更多的技術(shù)，解決臨床遇到的各種難題。手術(shù)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，無手術(shù)指征的患者盡量采取非手術(shù)療法。以骨科為例，70%腰椎間盤突出患者沒有明確的手術(shù)指征，適合手術(shù)的只占30%；頸椎疾病只有10%適合手術(shù)，非手術(shù)療法有效率在90%以上。醫(yī)生工具箱中的工具越多，耗材的使用就越少，老百姓的看病負(fù)擔(dān)就越低。

實(shí)現(xiàn)降耗增效，核心是醫(yī)療成本控制，這離不開醫(yī)保制度的配套改革。同一種疾病，中醫(yī)治療只需要上千元，而手術(shù)治療卻需要上萬元。根據(jù)實(shí)際花費(fèi)情況，醫(yī)保實(shí)報(bào)實(shí)銷，這并不能鼓勵(lì)醫(yī)生節(jié)約費(fèi)用，不利于提高醫(yī)療技能和創(chuàng)新臨床方法。朱立國(guó)建議，推廣按病種收費(fèi)辦法，對(duì)于同一病種，不同的治療方法，報(bào)銷相同的費(fèi)用，可以鼓勵(lì)醫(yī)生節(jié)約成本，專注于提高療效。據(jù)悉，2011年我國(guó)啟動(dòng)了按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)，目前公布病種目錄320個(gè)。

取消藥品和耗材加成之后，醫(yī)院如何增加收入？北京天壇醫(yī)院常務(wù)副院長(zhǎng)王擁軍說，加強(qiáng)臨床科研成果轉(zhuǎn)化，也能為醫(yī)院帶來可觀的效益。作為北京市研究型病房建設(shè)的首批試點(diǎn)單位之一，北京天壇醫(yī)院預(yù)留350張床位用于研究型病房建設(shè)。王擁軍說：“從外觀上，研究型病房和普通病房并無不同，但研究型病房承擔(dān)了重要的科研使命，重構(gòu)新型臨床研究體系。科研不能只產(chǎn)出論文，要用頂級(jí)科研產(chǎn)出轉(zhuǎn)化為臨床成果，用科研產(chǎn)出補(bǔ)貼臨床，讓創(chuàng)新引領(lǐng)醫(yī)院發(fā)展，服務(wù)百姓健康。”

北京醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革，不是一項(xiàng)改革舉措單打獨(dú)斗，而是一套綜合改革的組合拳。雷海潮表示，北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)放棄規(guī)模擴(kuò)張和資源消耗的傳統(tǒng)醫(yī)院發(fā)展方式，取而代之的是改善服務(wù)、提高效率、控制成本，為百姓提供更加滿意的服務(wù)。

鏈接

7000余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消醫(yī)用耗材加成

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前，我國(guó)已有福建、安徽、天津、廣東等近20個(gè)省市超過7000家醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消醫(yī)用耗材加成。

2017年8月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等部門印發(fā)《醫(yī)用耗材專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，對(duì)醫(yī)用耗材生產(chǎn)、流通和使用環(huán)節(jié)存在的突出問題進(jìn)行集中整治。

2017年國(guó)家發(fā)改委等部門印發(fā)《關(guān)于全面深化價(jià)格機(jī)制改革的意見》明確提出，取消耗材加成，高值耗材納入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目打包降價(jià)。

2019年5月29日，中央全面深化改革委員會(huì)第八次會(huì)議召開，通過《關(guān)于治理高值醫(yī)用耗材的改革方案》等重要文件。會(huì)議指出，高值醫(yī)用耗材治理關(guān)系減輕人民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。要理順高值醫(yī)用耗材價(jià)格體系，完善全流程監(jiān)督管理，凈化市場(chǎng)環(huán)境和醫(yī)療服務(wù)執(zhí)業(yè)環(huán)境，推動(dòng)形成高值醫(yī)用耗材質(zhì)量可靠、流通快捷、價(jià)格合理、使用規(guī)范的治理格局，促進(jìn)行業(yè)健康有序發(fā)展。

目前，高值醫(yī)用耗材統(tǒng)一編碼在國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)上線試運(yùn)行，規(guī)范醫(yī)用耗材的分類目錄，實(shí)現(xiàn)了“一品一碼”。凡是產(chǎn)品信息不按照統(tǒng)一的分類和編碼進(jìn)入醫(yī)保系統(tǒng)的，不能在各省和國(guó)家平臺(tái)上招采，醫(yī)保也不會(huì)予以支付。

（夏維蘭整理）