“樂護”服務(wù)平臺的護士上門給患者測血糖。楊雪可攝

上門護士獨當一面

上門護士能否全面準確評估患者的護理需求，直接影響護理效果，也影響客戶對護士的評價

兩年前，北京市海淀區(qū)某三甲醫(yī)院婦產(chǎn)科護士長李晶開始兼職做上門護士，每次接單，心里都有些緊張。“在醫(yī)院護理是以醫(yī)院為主體，而居家護理是以護士個人為主體，角色不一樣。上門前，我會反復(fù)提醒自己注意服務(wù)態(tài)度，確認攜帶的醫(yī)療設(shè)備，因為到了患者家里，我就沒有‘替補’了，必須獨當一面。在醫(yī)院，還會覺得自己只是醫(yī)生的助手，就算碰到問題，其他同事也可以幫忙解決。”

“在醫(yī)院是患者來找護士，上門護理是護士去找患者，心態(tài)完全不同。”北京市東城區(qū)某三甲醫(yī)院重癥監(jiān)護室退休護士長劉曉霞，5年來一直從事居家護理。“在醫(yī)院，大部分護理工作遵循醫(yī)囑就行。而做上門護理，首先需要給患者做評估，非常考驗業(yè)務(wù)功底。上門護士能否全面準確評估患者的護理需求，直接影響護理效果，也影響客戶對護士的評價。選擇做上門護士，會倒逼自己提高業(yè)務(wù)能力。”

一開始，劉曉霞對共享護士、派單護理等互聯(lián)網(wǎng)運營模式完全不懂，但有一點吸引了她，就是做上門護士能同許多患者說上話。“我在重癥監(jiān)護室，幾乎沒有面對過清醒的患者，工作沉悶而緊張。如今我能通過服務(wù)，得到患者的信任、尊重和贊許，這讓我很有職業(yè)成就感。”

“我并不只是為了一兩百元的服務(wù)費，而是認同這份事業(yè)。”李晶說，老齡化社會護理需求越來越多，找家政、請護工只能滿足簡單的護理需要，打針、服藥、檢測等還得由專業(yè)護士來做。

“做上門護士兩年多，收獲不少。首先是增加了收入，其次是實現(xiàn)了自我價值，再就是提高了業(yè)務(wù)能力。”北京市西城區(qū)某基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護士長徐健說，當她接管四五個患者時，收入明顯增加。做上門護士在時間上也很自由，時間匹配就接單，這讓她感覺擁有更多自主權(quán)。

“我服務(wù)過一些從前較少接觸的患者，也遇到過新問題，我會通過請教護理平臺上的專家去解決。在這里，大家都是有能力、想干事的人，形成了很好的交流學(xué)習(xí)圈，幫助我提高技術(shù)水平，時刻更新專業(yè)知識。”徐健說。

徐健所在的護理平臺會對護士做培訓(xùn)，既包括居家護理的入戶流程、評估項目、護理計劃等基本規(guī)范，也包括糖尿病、內(nèi)分泌疾病、造口清潔、老年人護理等專門培訓(xùn)。“這對年輕護士來說很有用，在工作中都能用得上。”徐健說。

護理技能參差不齊

護士平臺應(yīng)多吸引各大醫(yī)院的高年資護士，這既有利于增加護士收入，也有利于優(yōu)化護理資源配置，提高基層服務(wù)質(zhì)量

2016年，“樂護”服務(wù)平臺在北京市紅松園等數(shù)十個社區(qū)為600多位患者提供居家護理。經(jīng)過實踐發(fā)現(xiàn)，一些上門護士曾長期在單一臨床科室工作，缺乏全科護理經(jīng)驗。“有些患者患有一種或多種慢性病，病情復(fù)雜，不是全科護士就難以全面評估患者的護理需要。”“樂護”服務(wù)平臺創(chuàng)始人伍東寧說，后來他邀請協(xié)和醫(yī)學(xué)院等高校的專家，專門設(shè)計了一套全科護理課程，用來提高平臺護士的全科素質(zhì)。

“居家護理到底缺專科護士還是缺全科護士？我的看法是都缺。”北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院原院長劉華平認為，隨著人均預(yù)期壽命越來越長，更多疾病得到治療和緩解，護理需求變得越來越大，也越來越多元。“橫向看，護理服務(wù)供給存在數(shù)量不足；縱向看，也要加強現(xiàn)有人員的素質(zhì)培養(yǎng)。在居家護理中，大多數(shù)老年慢病患者都更需要全科護士，除了治病，老人還有心理、精神上的護理需求。”

“就技術(shù)來講，一名有經(jīng)驗的護士從醫(yī)院護理切換到上門護理沒什么障礙，但是二者在操作流程、服務(wù)細節(jié)和全科知識上存在差別，有必要進行崗前培訓(xùn)與考核。”劉華平說，不管是中專、本科還是研究生，護士們都需要終身學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育。比如，居家護理就有全科護士短期培訓(xùn)班，一些民營培訓(xùn)機構(gòu)、上門護理平臺以及社區(qū)醫(yī)院都在做。但目前培訓(xùn)層次偏低，也不規(guī)范。

自2008年實施《護士條例》以來，我國護士規(guī)模和素質(zhì)穩(wěn)步提升。2017年底，注冊護士總數(shù)超過380萬人，每千人口護士數(shù)從2008年的1.25提高到2.74。醫(yī)護比倒置的狀況也得到扭轉(zhuǎn)，2017年全國醫(yī)護比提高到1∶1.1，其中三級醫(yī)院達1∶1.54。

目前教育部門正在加強對高水平護士的培養(yǎng)。原國家衛(wèi)計委從2016年開始推行為期兩年的護士規(guī)培，新護士參加專科輪轉(zhuǎn)，技術(shù)更全面。許多醫(yī)院管理者也看到，要讓護士適應(yīng)新的醫(yī)療技術(shù)環(huán)境，還要學(xué)習(xí)改善護患關(guān)系，不但重視護理知識，還強調(diào)人文素養(yǎng)，這些做法都提高了護士的整體服務(wù)水平。

劉華平建議，護士平臺應(yīng)多吸引各大醫(yī)院的高年資護士，這既有利于增加護士收入，也有利于優(yōu)化護理資源配置，提高基層服務(wù)質(zhì)量。“以往有個現(xiàn)象是，一批高年資護士當不上護士長，又受不住夜班壓力，只能退居二線或者轉(zhuǎn)行，造成人才空轉(zhuǎn)和流失。如果用好這些人才，可以在一定程度上緩解護士短缺。”

專業(yè)護理員是居家護理人才的重要補充。中國公益研究院發(fā)布的《2017年中國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展年報》顯示，我國失能半失能老人約4063萬人。若按照國際上失能老人與護理員3∶1的配置標準推算，我國至少需要1300萬名護理員。按照不能自理老人與專業(yè)護理人員1∶3的配置標準推算，我國至少需要20萬名專業(yè)護理員，人才缺口較大，現(xiàn)有隊伍還存在年齡偏大、技能參差不齊等問題。

劉華平說，10年前北京市衛(wèi)生局就要求每10張病床配置1名護理員，現(xiàn)在業(yè)內(nèi)更加重視培養(yǎng)專業(yè)護理員。比如，中華護理協(xié)會近期計劃培養(yǎng)護理員培訓(xùn)師，對護理員進行評估和規(guī)范。據(jù)了解，2017年全國已有北京、天津、上海、福建、江西等多個省市出臺護理員培養(yǎng)文件或方案，初步形成院校培養(yǎng)、政府依托基地培養(yǎng)、校企合作、醫(yī)企合作、專業(yè)機構(gòu)培養(yǎng)等多種模式。

國家衛(wèi)健委等部門近日在《關(guān)于促進護理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》中提出，加快護理員培養(yǎng)培訓(xùn)，醫(yī)療機構(gòu)要加強護理員的規(guī)范管理，有資質(zhì)的勞務(wù)派遣機構(gòu)、家政服務(wù)機構(gòu)等要建立健全護理員管理和派遣制度，保證服務(wù)質(zhì)量。

護理保險不能缺位

發(fā)展長期護理險是重要的保障措施。保險公司應(yīng)根據(jù)不同人的需求水平和經(jīng)濟能力，提供多樣化的保險產(chǎn)品，避免“一刀切”

“在居家護理需求人群中，大部分是老年人，他們大多需要長期居家護理，因此有必要完善相應(yīng)的護理保險制度。”劉華平認為，如今動輒幾百元一次的上門護理費用，大多數(shù)人都難以長期承受，“要真正激活居家護理產(chǎn)業(yè)，發(fā)展長期護理險是重要的保障措施，發(fā)揮保險的作用，患者的經(jīng)濟壓力會小很多，這個產(chǎn)業(yè)也會更有吸引力。”

“實際上，2016年人社部已經(jīng)在15個城市開展了長期護理險試點，但現(xiàn)階段主要面向重度失能人群，覆蓋的是機構(gòu)護理，居家護理還不是重點保障對象。”南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來說，“按照國家長期的養(yǎng)老規(guī)劃，應(yīng)該是‘973’或者‘964’的結(jié)構(gòu)，即90%的老人享受居家照料，6%至7%的人在社區(qū)護理，3%至4%的人在機構(gòu)護理，長期護理險特別是商業(yè)長護險未來也很可能把老年人居家護理納入進來。”

“機構(gòu)護理不是主要方向，將來老年人照護的主要模式應(yīng)該是社區(qū)和家庭。我們正在制定關(guān)于老年人照護評估的標準，即老人是能夠自理、部分自理還是不能自理，需要進行評估。通過評估決定這些老人是要進行機構(gòu)護理、社區(qū)護理還是家庭護理。”國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝說，護理方式不同，支付的渠道可能也不一樣。在醫(yī)療機構(gòu)可能是由醫(yī)保來支付，在社區(qū)可能是由國家長期護理險支付，在家里通過發(fā)展商業(yè)保險來解決。

“過去一些商業(yè)長期護理險，實際是理財產(chǎn)品，‘護理’只是名頭，比如讓人連續(xù)購買幾十年，到60歲時返現(xiàn)，既不考慮患者的失能狀況，也不考慮護理實際費用。而目前社保提供的長期護理險，又是以日額型賠付為主，比如每床每天只給120元，顯然僅夠保基本。”朱銘來建議，長期護理險不能簡單混淆養(yǎng)老與護理需求，而且在居家護理中，患者的需求差異很大，有人只需要簡單照護，也有人需要復(fù)雜護理，保險公司應(yīng)根據(jù)不同人的需求水平和經(jīng)濟能力，提供多樣化的保險產(chǎn)品，避免“一刀切”。

朱銘來認為，把居家護理納入長期護理險還要突破兩個瓶頸，“第一是居家護理缺乏行業(yè)標準。不像醫(yī)院已經(jīng)有成熟的定價和服務(wù)標準，居家護理面對的大多是輕度、中度失能人群，不同失能水平的護理項目包括哪些？護理服務(wù)怎么定價？目前還沒有深入調(diào)研和詳細規(guī)劃。第二是服務(wù)供給跟不上。居家護理要由專業(yè)的人來做，短期內(nèi)行業(yè)還遠不能滿足巨大的護理需求。”

邱超奕