醫(yī)案實(shí)錄

普通讀者或患者很少經(jīng)歷一臺(tái)手術(shù)的全過程，因此也就無從了解這背后的常識(shí)、難點(diǎn)，無從體會(huì)醫(yī)療人員承受的風(fēng)險(xiǎn)與壓力。今天我們編發(fā)此文，旨在傳播一點(diǎn)點(diǎn)科普性的醫(yī)學(xué)知識(shí)，增加醫(yī)患間的互知互信。

57歲的支女士，因咯血在北京友誼醫(yī)院呼吸科住院接受治療。患者自述已間斷咯血10余年，曾多次就診于外院，經(jīng)對(duì)癥治療后，咯血癥狀仍反復(fù)發(fā)作。4年前，支女士在外院復(fù)查胸部CT提示 “右肺下葉前基底段病變，近段支氣管內(nèi)結(jié)石，考慮支氣管結(jié)石可能”。患者曾于外院進(jìn)行過對(duì)癥取石治療，但是均以失敗告終。這塊石頭不僅是氣管內(nèi)的一塊“石頭”，更是壓在支女士心頭的一塊“巨石”。

6月中旬，患“支氣管結(jié)石”的支女士再次出現(xiàn)咯血，來到北京友誼醫(yī)院呼吸科門診就診，希望醫(yī)生能夠幫她去除心頭這塊“巨石”。

從影像上看，患者的結(jié)石位于氣管內(nèi)很深很遠(yuǎn)的部位，支氣管開口相對(duì)狹窄，且患者已間斷咯血10年，病變部位直接侵蝕支氣管黏膜，被侵蝕的支氣管很可能形成肉芽組織，取石難度不言而喻。

副主任醫(yī)師姚志剛與其團(tuán)隊(duì)仔細(xì)評(píng)估了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，憑借多年氣管鏡操作經(jīng)驗(yàn)，最終大家一致認(rèn)為，先用普通氣管鏡探其究竟，然后再嘗試用活檢鉗或者冷凍技術(shù)將其取出。

探取

霧化吸入麻醉后，取石開始。

姚志剛手法嫻熟，順利地將氣管鏡經(jīng)口送入氣道，鏡下見右下葉前基底段亞段出現(xiàn)白色異物阻塞，結(jié)石出現(xiàn)了。鏡下可見石頭如黃豆般大小，呈珊瑚狀。由于結(jié)石所處位置較深，支氣管開口相對(duì)狹窄，普通氣管鏡根本無法探及，姚志剛隨即決定更換內(nèi)徑更小的氣管鏡重新探取，鏡子再次順利到達(dá)結(jié)石所處的支氣管開口。

接下來問題又來了。由于石頭牢牢地卡在支氣管開口處，而與氣管鏡相配套的細(xì)胞刷和活檢鉗又非常細(xì)軟，根本無法撼動(dòng)這堅(jiān)硬的石頭。術(shù)者再次換鏡調(diào)整，先后嘗試使用了4個(gè)不同型號(hào)的支氣管鏡，才找到合適的內(nèi)鏡到達(dá)該段支氣管開口。因石頭太大，多次嘗試后都無法完整地將石頭從鏡下取出，于是，采取了先碎石再取石的策略。

破拆

首先，接上灌洗瓶用鹽水進(jìn)行沖洗，一是希望用鹽水的沖擊力可以松動(dòng)石頭，二是用鹽水沖洗出石頭碎渣。一遍又一遍的盥洗后，隨著水流的沖刷，結(jié)石體積逐漸變小，果然比之前松動(dòng)了一些。術(shù)者立即更換纖維支氣管鏡使用冷凍技術(shù)冰凍，但因石頭的形狀太不規(guī)則，冰凍取石的計(jì)劃再次落空，不得不換用更為纖細(xì)的兒科鏡進(jìn)行“破拆”。

經(jīng)5名醫(yī)護(hù)人員的密切配合，耐心細(xì)致的操作，鏡下的結(jié)石終于逐漸縮小，有了較大的進(jìn)展。 一個(gè)半小時(shí)后，一直仰頦平臥位的患者開始出現(xiàn)躁動(dòng)，不配合的表現(xiàn)。術(shù)者當(dāng)即決定暫停取石，讓患者坐位休息并補(bǔ)充霧化麻醉，其間向患者及家屬交代了之前操作的過程及進(jìn)展，并鼓勵(lì)患者繼續(xù)堅(jiān)持完成取石。

取出

在得到患者的充分信任后，患者休息了15分鐘，術(shù)者繼續(xù)開始取石。

因之前的操作使結(jié)石變小，石頭開始在氣道活動(dòng)。這不僅增加了碎石的風(fēng)險(xiǎn)，更增大了鉗夾的難度。此刻，姚志剛和助手全神貫注，密切配合，終于精準(zhǔn)、穩(wěn)健地將這塊埋藏在患者氣管內(nèi)10年的“石頭”取出。術(shù)后，患者恢復(fù)良好，兩天后順利出院。

專家介紹說，支氣管結(jié)石多來源于淋巴結(jié)鈣化的鈣石脫落并嵌頓而導(dǎo)致遠(yuǎn)端支氣管反復(fù)感染、擴(kuò)張、咯血，往往被病人忽視，遷延不愈，導(dǎo)致嚴(yán)重阻塞性炎癥，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥。支氣管鏡鏡下取石風(fēng)險(xiǎn)很高，取結(jié)石時(shí)，要避免暴力或撕拉，在取出過程中很可能發(fā)生大出血。因而，術(shù)者在操作時(shí)需要沉著冷靜、思維敏捷、技術(shù)嫻熟，更需要團(tuán)隊(duì)每一位成員的密切配合。每操作一步都要沉穩(wěn)踏實(shí)，協(xié)同合作，也許一個(gè)很小的錯(cuò)誤的動(dòng)作都會(huì)引起致命的風(fēng)險(xiǎn)。

專家建議，對(duì)于反復(fù)發(fā)生同一部位肺部感染的患者應(yīng)給予足夠重視并應(yīng)及時(shí)前往正規(guī)醫(yī)院呼吸專科就診。

文/鄭楊　賈楠（北京友誼醫(yī)院）