病例：

34歲的小敏（化名）想生“二寶”的愿望沒實現，但她與家人還是慶幸不已。因為她剛剛經歷了一場劫后余生。

4年前，小敏在當地醫院剖宮產順利生下一個兒子，母子平安，大人、孩子都健康。今年春天，懷上“二胎”后，小敏一家歡喜不已，在當地醫院，她按部就班做著產檢，從早孕到中孕，都無異常。直到懷孕26周左右時，平靜被打破。回想起后面的場景，小敏一家人都倒吸了一口涼氣。

因為不舒服，有些頭痛腦熱，小敏去當地醫院問診，怕醫生開的西藥影響胎兒，小敏還在家附近找了一位中醫，開了一些中草藥熬服用。

吃完藥過了2天，婆婆和老公突然發現小敏的皮膚、眼睛都發黃。

趕緊去找她的產檢醫生，一經檢查，小敏肝功能出現明顯異常，醫院迅速將她轉院至中山大學附屬第三醫院，這里是廣東省妊娠合并肝病重癥救治中心。

躺在中山三院ICU里的小敏，被診斷為妊娠合并肝衰竭，也有人稱之為妊娠合并重型肝炎。醫院立即在完善相關檢查的同時進行護肝、輸注血制品改善凝血功能等治療，5天后，小敏的情況未有改善，肝臟出現萎縮、壞死，整個病程發生速度相當快。

醫院就小敏狀況組織了全院的多學科會診，專家們達成一致共識，必須盡快進行肝移植，否則孩子無望，大人也保不住。

“可以說，任何疾病遇到妊娠和分娩，都會發生質的變化，病情嚴重程度也會升級”。廣東省圍產醫學會委員、中山大學附屬第三醫院產科副主任范建輝作為小敏的主治醫生，參與了全過程，她表示，“這是一個非常典型的妊娠合并肝衰竭的案例，非常兇險”。

不幸中的萬幸，會診第二天，配到合適的肝源給小敏，產科、肝移植科、麻醉科、ICU等相關科室聯合，為小敏制定了治療方案：先肝移植，移植后，肝功能、凝血功能會得到改善，然后產科做引產手術。

沒想到的是，移植術成功后，十多個小時，距離引產手術6-7個小時之時，小敏下體開始出血，胎兒自然流產，出血量為1600毫升。

進行緊急處理后，產科再次忙碌起來，為小敏進行了子宮切除手術。隨后通過治療康復出院。

治療告一段落，到底什么因素造成小敏肝衰竭？

“我們做了各種檢查都未發現這位媽媽有肝炎病毒感染，綜合分析考慮為：妊娠期出現的藥物性肝損害”。范醫生說。

“二孩”放開，妊娠合并危重癥增加

“二孩”政策以來，各種妊娠合并危重癥的患者都有增加，肝衰竭也是其中之一。

“我們醫院作為廣東省妊娠合并肝病重癥救治中心，感染科、肝移植科以及產科都擁有豐富的救治經驗與技術”，范教授說，妊娠合并肝衰竭的發病率低，但病死率高，有統計顯示，妊娠合并肝衰竭的病死率高達60%~90%,近年國內報道的病死率為43%~80%,是我國孕產婦死亡的主要原因之一。我國慢性乙肝的患者已達9300萬，廣東是乙肝大省，也希望大眾能對孕期肝臟健康重視起來。孕期肝臟負擔加重，乙肝媽媽風險高，一定做好監測。

小敏的情況比較特殊，相較而言，“我們臨床更多見的是乙肝孕媽媽在妊娠期出現急性肝衰竭?！?/p>

范教授介紹，我國妊娠合并肝衰竭首要的病因是病毒性肝炎，又以乙型肝炎病毒感染為主，其次為妊娠期急性脂肪肝、重度子癲前期的HELLP綜合征，以及藥物性肝炎、嚴重感染、自身免疫性肝病、肝毒性物質和不明原因等。

懷孕期間，肝臟負擔加重

范教授進一步談到，妊娠期婦女新陳代謝率增高，且胎兒的代謝和解毒作用也主要依賴孕婦的肝臟完成，再加上妊娠期雌激素水平增高，需要通過肝臟代謝、滅活，從而影響肝臟對脂肪的運轉和膽汁的排泄能力，所以孕婦肝臟負擔比較重，受到任何影響，都可能出現較大的反應。

總之，妊娠期孕婦的肝臟在妊娠期是存較大的明顯或潛在的損傷因素存在，特別是妊娠晚期，由于胎兒致孕婦腹壓的改變，肝臟血流量也會受到一定的影響。

“臨床可以看到，身體健康、肝臟沒任何異常的人，懷孕前后，肝臟功能都有一定差異，雖然是在正常值范圍內”。范建輝說，本文中的患者小敏，懷孕前后沒有乙肝，肝臟正常，由于一些誘因，突然出現肝臟功能嚴重受損。所以還需要大家重視肝臟健康。

鼓勵母乳喂養，為寶寶提供有效屏障

乙肝陽性媽媽的嬰兒能否母乳喂養是很多人關心的問題。

“作為醫生肯定鼓勵母乳喂養”，范醫生強調說，不管“大三陽”、“小三陽”，都建議母乳喂養，因為聯合免疫為嬰兒提供了保護屏障。

雖然有的醫院在做母乳中乙肝病毒的檢測，但迄今為止，沒有任何證據表明母乳喂養確實會增加把乙肝病毒傳給寶寶的風險。

復旦大學公共衛生安全教育部重點實驗室鄭英杰副教授領銜的肝炎流行病學研究團隊，經研究明確：乙肝媽媽，無論其傳染性如何，均可對已常規接種過乙肝疫苗的嬰兒進行母乳喂養。并以“乙肝媽媽可以母乳喂養嗎？”為題已發表在公共衛生權威雜志倫敦《生物醫學中心·公共衛生》上。

一些回顧性研究顯示，乙肝媽媽母乳喂養寶寶的乙肝感染率和人工喂養兒沒有區別。世界衛生組織（WHO）也推薦乙肝表面抗原陽性（HBsAg）的媽媽進行母乳喂養。

懷孕前后如何減低妊娠合并肝病風險

妊娠合并肝臟疾病，一旦發現十分兇險，如何避免？范教授建議，從準備懷孕開始，就應關注肝臟健康，定期檢查。

孕前準備：有些備孕“二孩”的媽媽，第一個孩子和第二個間隔時間較長，往往忽略了肝臟健康問題，所以建議懷孕前做相關檢查，包括肝功能、病毒載量，影像學B超檢查，如果所有指標正常，即便病毒復制量高但肝功能正常，但肝臟這個機器還是在正常運轉，也就不會影響懷孕。

但如果孕前，肝功能嚴重受損，這種情況下，建議先進行相關治療。待到肝功能恢復到正常，再建議懷孕。

孕期：妊娠期，檢查，包括肝炎病毒、肝功能定期查，如果本身就是妊娠合并乙肝、肝硬化，或其他肝臟相關疾病等。妊娠期需要在正規醫院進行規范產檢，每隔1-2個月定期復查肝功能，一旦發現異常，及早處理。

肝炎分輕中重度，輕度可在家用藥，中度以上要住院。如果乙肝病毒復制量高，還需要產科和感染科一起為孕婦制定抗病毒治療方案。

◇特別提醒

孕期慎用中草藥

本文中的媽媽小敏屬于妊娠期出現的藥物性肝損害，醫生在給她尋找病因時，發現她在孕期服用不明成分的中草藥有很大嫌疑。

有些孕婦認為濫服西藥可能會引起流產或胎兒畸形，并認為服中藥安全，所以一旦身體不適，常常求助于中藥。其實，孕婦濫服中藥也是不安全的，因為同樣會引起各種不良后果。

北大醫院感染疾病科徐京杭副主任醫師介紹，“藥物性肝損害”顧名思義，就是跟藥物相關的肝損害，也就是用藥過程中無論是藥物本身也好或者藥物的代謝產物也好，通過不同的途徑損害了我們的肝臟，這種情況就是藥物性肝損害。

自從有了藥物，藥物性肝損害就是不可避免的，無論西藥還是中藥都可能引起肝損害。從發病的情況來講，有人曾經做過這樣的統計，急性肝損害住院病人里面大概10%的病人是藥物性肝損害。

國內多項臨床研究表明，引起藥物性肝損傷的藥物中中藥占首位，是最常見的致病因素。一篇2007年發表在權威雜志《中華消化雜志》上的文章，作者分析了從2000年到2005年全國13個地區16家醫院肝損害的病例情況，數據告訴我們，中藥引起的肝損害所占的比例在20%多一些，也就是1/5左右的比例，這是中藥引起肝損害的情況。

像雷公藤、何首烏都是具有明顯肝損害副作用的，其他的還有番瀉葉、五倍子、千里光等，這些中藥都有可能會引起肝損害。

中山大學附屬第三醫院產科副主任范建輝提醒，懷孕期間，無論是西藥還是中藥，都應在醫生指導下服用，成分不明的中草藥要杜絕。（記者 李劼）