擠出藥價水分仍任重道遠

不過，若僅僅依靠“兩票制”實現破解銷售亂象、治理藥價虛高、擠出藥價水分的目標依然任重道遠。廣東省衛計委一位負責人表示，隨著“兩票制”的實施，藥企營銷策略也一定會隨之調整，中間環節減少后，部分生產企業將選擇底價高開或傭金招商模式，采用加價環節上移的辦法，從而預留出“以藥養醫”的費用，需要多方監管以確?！皟善敝啤钡某尚?。

一名大型藥企負責人告訴記者，他從20世紀80年代起就開始進入藥品經營行業，1996年左右，醫生的處方費大概是藥品價格的5%到10%，現在大概是20%到30%。之所以要開很多票，就是要掩蓋醫生賄賂。上市大藥企的財務都要通過會計師事務所審核的，但是醫生收回扣時不會給企業開任何財務憑證，所以要通過藥品代理公司、流通企業多開票，這樣就能把這部分錢變成企業的合法成本了。這位負責人說，醫改之后，對公立醫院的補償沒跟上，醫生的待遇很低，已經將藥品回扣視為必要收入之一，回扣也越來越高?！皟善敝啤睂嵭幸院?，醫生的處方費需求并沒有因此消失，因此各家企業都在選擇變通辦法。如藥品生產企業收編一部分藥代人員，用人員工資的形式把臨床回扣開出去，或者舉行一些會議，把回扣的錢開在這些咨詢公司的費用里。

有業內人士告訴記者，某藥企就在“兩票制”落地之后，一口氣成立了十來個文化、廣告、中介代理等公司，用以“洗錢”。他們擔憂“兩票制”帶來三種后果：一是高毛利的品規可以占領市場、繼續生產；二是一部分毛利很薄的品規從市場上消失；三是敢于偷稅漏稅的藥品企業能存活下來。

值得注意的是，福建省的“兩票制”落地之后，多個藥品出現抬高出廠價的現象，銷往福建和“非兩票制”省份出廠價差最高近6倍。有業內人士稱，這是因為醫生的處方權決定著藥品的銷量，生產企業為了獲得競爭優勢，必須在招標中通過高定價給醫生預留回扣。為了給醫生提供回扣，必須洗出用于藥品回扣的現金，而洗出現金的方式有兩種：一是“高開模式”，藥品從出廠到醫院只需兩票甚至一票，用于回扣的現金由生產企業洗出來，目前65%的品種已經采用了這種方式；二是“低開模式”，藥品從出廠到醫院需要三票甚至四票，用于回扣的現金由流通企業洗出來，35%的品種仍在采用這種方式。

武漢一家中小型醫療設備生產公司中南地區銷售經理甚至提出，“兩票制”不過是將稅負由經銷商轉嫁給生產商，使得生產商成本升高，并不能解決藥品競爭市場無序、藥價不透明的癥結。武漢市第四醫院藥學部副主任劉正說，四醫院3月1日起實行藥品帶量采購，推行“兩票制”?！皟善敝啤钡拇_降低了中間流通環節的加價和還款成本，然而也導致藥品供應覆蓋面不全，生產商響應不積極或者一些藥品缺貨現象。

多措施“齊頭并進”破解銷售亂象

“下猛藥”還要看療效。業內人士普遍認為，“兩票制”還需要在各省不斷落地的過程中逐步完善，逐步細化，并結合醫藥衛生體制改革的組合拳共同實施。

廣東省衛計委相關負責人對記者表示，“兩票制”的有效實施能實現優化購銷秩序，并通過整頓購銷秩序降低配送成本，在一定程度上治理商業賄賂行為。不過，目前就醫成本是由多方面因素決定的，僅寄希望于“兩票制”的實施來促使其明顯降低并不現實，而目前部分藥品回扣空間大、醫療行業仍存腐敗現象也是有多方面成因的，除了積極推進“兩票制”，新醫改的其他有效措施也要齊頭并進，多管齊下，才能取得實效。

“企業不怕嚴，就怕不公平、越老實越守法的越倒霉?！倍嗉宜幤筘撠熑吮硎?，制定公平的市場規則，公開透明競爭是政府應該履行的責任。也有人認為，可以效仿發達國家的模式讓醫生的回扣變成透明模式，如美國的執業醫師開仿制藥也是有臨床處方費的，但是這個回扣點所有藥企必須一樣，一旦有企業逾規，就是商業賄賂，必須受到法律制裁。同時，藥品企業認為，醫生的處方權不能再是“法外之地”，必須對為了拿高額回扣臨床不合理用藥、亂開大處方的醫生予以嚴懲。

此外，有藥品企業建議應盡快解決公立醫院壓款、回款遲滯的老問題。如借鑒浙江省在推行“兩票制”時的經驗，巧妙地將“兩票制”轉變成“一票制”，即藥品生產企業分別開兩張票，一張票到醫院，一張配送票到流通企業。而當地政府設立了類似“支付寶”的銀行中間賬戶，由銀行墊資給藥企回款，醫院再把錢還給銀行，如果延遲就會發生利息，藥企得以迅速回款。

有專家認為，“兩票制”應結合醫藥衛生體制改革的組合拳共同實施，如藥品集中采購、藥品支付標準、藥品價格信息追溯和公立醫院綜合改革等，最終凈化流通環境，進一步引導中國現代藥品流通體系的形成。

武漢市中心醫院副院長楊國良告訴記者，“兩票制”落地過程中，為了政策可持續發展，“三醫聯動”還需加大力度，尤其醫保改革還需加快。目前囿于回款周期、總額控制以收定支等因素，醫院面臨相當大的壓力。國家有關醫保支付制度的頂層設計已相當完善，期待地方執行能加快步伐。鄒礴認為，“兩票制”落地還需要加強多部門的合作，建立部門聯動機制，同時細化相關行業的標準，尤其是根據各省省情制定細化措施，在保障藥品及時供應的前提下，細化落實，有序推進。（本文由記者李唐寧、鮑曉菁、帥才、董小紅、羅鑫、肖思思、毛偉豪采寫）