隨著基因檢測在臨床的深入研究以及技術(shù)的不斷發(fā)展，精準(zhǔn)醫(yī)療對于提升醫(yī)生臨床診斷和疾病治療水平的作用凸顯，也成為大家日益關(guān)注的焦點，為人類攻克癌癥等重大疾病帶來了希望。近日，由中國健康促進(jìn)與教育協(xié)會發(fā)起的“精準(zhǔn)醫(yī)療互動會”邀請了國內(nèi)著名專家學(xué)者一同探討了精準(zhǔn)醫(yī)療在提高臨床診治、藥物研發(fā)、疾病管理等方面的作用，以及精準(zhǔn)醫(yī)療熱背后的一系列潛在問題。

精準(zhǔn)檢測是靶向治療的前提

腫瘤目前已經(jīng)成為我國的高發(fā)病，每年的腫瘤發(fā)生和死亡人數(shù)都在上升。為了避免這樣的情況進(jìn)一步加劇，加強腫瘤的早診早治非常關(guān)鍵，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)能幫助醫(yī)生更早地去發(fā)現(xiàn)腫瘤并更好地去治愈。靶向治療以及最近非常火熱的免疫治療成為大家關(guān)注的焦點，而精準(zhǔn)檢測是這兩項技術(shù)發(fā)展的必備前提。

“精準(zhǔn)醫(yī)療的第一步離不開檢測。”廣東省肺癌研究所所長吳一龍教授表示，精準(zhǔn)的檢測是實施靶向療法非常重要的方面，同時對靶向藥物的研發(fā)至關(guān)重要。2001年至2005年，表皮生長因子受體（EGFR）的發(fā)現(xiàn)轟動了整個腫瘤界，針對EGFR設(shè)計的靶向藥物也被研發(fā)出來，而在這之前，肺癌的治療主要依靠化療。

“從2001年到2016年，短短的15年間，肺癌治療技術(shù)的發(fā)展走過了過去100年都沒有走完的路，一個個令人興奮的技術(shù)不斷出現(xiàn)。”吳一龍帶領(lǐng)著他的團(tuán)隊10多年來在肺癌靶向藥物治療領(lǐng)域不斷深耕。

分子生物學(xué)促進(jìn)了分子病理檢測技術(shù)的發(fā)展，診斷已經(jīng)深入到亞細(xì)胞形態(tài)和分子結(jié)構(gòu)的改變，這對于靶向精準(zhǔn)治療非常關(guān)鍵。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院病理科主任林冬梅表示，在分子靶向檢測中，對于同一種腫瘤類型，不同的分子亞型，檢測類型不一樣，臨床靶向藥物的選擇也不一樣。

“未來病理醫(yī)師將面臨更多的發(fā)展變化，包括對于腫瘤易感基因的檢測，如乳腺癌／卵巢癌BRAC基因等一些常見腫瘤易感基因突變的檢測，這在臨床治療和預(yù)后評估方面很重要。”林冬梅表示基因檢測平臺的操作對于病理科醫(yī)生提出了很大的挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)教學(xué)培養(yǎng)出來的病理科醫(yī)生要快速適應(yīng)基因檢測新技術(shù)時代的到來。

基因差異化下的精準(zhǔn)研發(fā)

吳一龍曾質(zhì)疑歐美在肺癌靶向藥物試驗方面的結(jié)論，其研究成功推動了曾被美國“下架”的肺癌靶向治療藥物吉非替尼的重新上市。吉非替尼可以通過對EGFR酪氨酸激酶活性的抑制阻礙腫瘤生長、轉(zhuǎn)移和血管生成，并促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡。而因為英國的一項臨床試驗發(fā)現(xiàn)吉非替尼和安慰劑的差別不大，于2005年被要求在美國退市。

而吳一龍發(fā)現(xiàn)中國病人對吉非替尼使用后的效果并不如美國描述的那樣，他覺得其中應(yīng)該還有別的原因，也許是人種基因的差異導(dǎo)致藥物效果不一樣。于是，吳一龍聯(lián)合了日本、泰國、新加坡以及中國香港臺灣地區(qū)的科學(xué)家們一起做了相關(guān)方面的研究。研究結(jié)果非常成功，他們于2009年公布了1271個病人的研究成果，結(jié)果顯示與歐美國家存在很大差別，證實了吉非替尼對存在EGFR基因突變的病人效果很好，此結(jié)果讓歐盟批準(zhǔn)吉非替尼重新上市，而美國也于2015年重新批準(zhǔn)吉非替尼上市。

由此可以看出，基因檢測分析對于病人選擇靶向治療藥物的效果很關(guān)鍵。在肺癌治療中，對于沒有驅(qū)動基因的患者采取靶向藥物治療，病人的平均生存時間大約為2年，而如果有驅(qū)動基因的情況下采取靶向藥物治療，平均生存時間則可以提高到3年左右，這已經(jīng)是一個非常好的中位生存數(shù)值了。

這也成為基因檢測分析在藥物精準(zhǔn)研發(fā)方面的經(jīng)典案例。精準(zhǔn)研發(fā)可以降低整個研發(fā)的投入。因為事先已經(jīng)知道了靶點，根據(jù)靶點再進(jìn)行化合物的選擇和配置，會節(jié)省大量的資金和時間成本，避免盲目研發(fā)帶來的巨大浪費。如今，越來越多的中國科學(xué)家團(tuán)隊的研究成果正在改變?nèi)澜绲呐R床實踐。12月6日，吳一龍教授團(tuán)隊公布了他們牽頭研發(fā)的第三代肺癌靶向藥物，幾乎在同一時間《新英格蘭》雜志在線刊載了這一研發(fā)成果。

基因檢測常規(guī)化？為時尚早

“如果體檢時我告訴你可能得癌癥的幾率是3%，你會怎么去理解？20%又會怎么去理解？50%呢？不把你嚇壞了嗎？”吳一龍認(rèn)為基因檢測雖然對于醫(yī)學(xué)診斷起著很大的推動作用，但不應(yīng)該被過度夸大，他認(rèn)為目前將基因檢測列入常規(guī)體檢還為時尚早，現(xiàn)在基因檢測還是應(yīng)該主要針對患者，“我反對用遺傳學(xué)基因檢測來當(dāng)算命先生，醫(yī)學(xué)的問題用概率來判斷的話是倫理學(xué)所反對的”。

林冬梅表示基因檢測要想作為臨床常規(guī)劃的檢測，一定要經(jīng)過反復(fù)推敲，經(jīng)過了官方認(rèn)可和臨床實踐。

吳一龍認(rèn)為基因檢測在臨床試驗上的路還有很長一段要走。必須考慮到基因檢測結(jié)果出來，我們是否有藥物去治療它，“如果沒有辦法治療，那么檢測出來又有多少用？目前，已知有10個基因與肺癌發(fā)生相關(guān)，這其中有四五個基因是可以找到相關(guān)治療藥物的，這個時候基因檢測是有效的。而如果我們能夠檢測出500個基因中卻只有1個基因能有治療藥物，那么別的499個我們檢測它們用來干什么呢？”

江蘇省腫瘤醫(yī)院院長馮繼鋒建議，對于那些已經(jīng)有臨床依據(jù)的檢測靶點基因，能夠為臨床藥物的選擇或治療的選擇提供幫助，政府在這個方面應(yīng)該承擔(dān)一個監(jiān)管批準(zhǔn)和推動的角色。這些檢測能夠幫助降低醫(yī)療成本，降低患者的費用支出，同時希望能夠進(jìn)入醫(yī)保體系，幫助病人切實解決費用問題，為精準(zhǔn)醫(yī)療打下基礎(chǔ)。

標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范數(shù)據(jù)化是行業(yè)發(fā)展之石

“傳統(tǒng)病理診斷技術(shù)占比越來越小，分子生物學(xué)檢測手段則在迅猛發(fā)展。除此之外，影像學(xué)技術(shù)也在不斷提高，可以在術(shù)前無創(chuàng)的情況下做出精準(zhǔn)的診斷。”四川大學(xué)副校長步宏看到了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展給病理學(xué)帶來巨大改變和發(fā)展空間，但是同時也存在一系列行業(yè)新興期的問題。

“我們現(xiàn)在每個省的病理標(biāo)本切片數(shù)差異很大，很多時候?qū)Σ∪说牟蓸恿亢统闃恿坎粔颍@又如何保證精準(zhǔn)診斷呢？”步宏認(rèn)為要想改變這一現(xiàn)狀必須做到病理專業(yè)化，未來病理學(xué)發(fā)展會綜合各類臨床數(shù)據(jù)，很多分子診斷的大數(shù)據(jù)會加入進(jìn)來，與形態(tài)學(xué)上看得見、摸得著的傳統(tǒng)病理綜合在一起，成為支撐精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個重要系統(tǒng)。

吳一龍認(rèn)為精準(zhǔn)醫(yī)療一定要防止碎片化。目前，大部分醫(yī)生對于精準(zhǔn)醫(yī)療還只不過是附庸潮流，能做到依據(jù)基因異常分析來進(jìn)行精準(zhǔn)治療的醫(yī)生還很少。精準(zhǔn)醫(yī)療在國內(nèi)目前還是各做各的。吳一龍認(rèn)為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)要想長期穩(wěn)固發(fā)展，一定是一個規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)工程，離開診斷、離開臨床醫(yī)生的驗證，永遠(yuǎn)不能稱之為精準(zhǔn)醫(yī)療。

林冬梅看到現(xiàn)在的靶向分子檢測在三甲醫(yī)院中要求病理科獨立建制，很多醫(yī)院沒有資質(zhì)就只能送到三甲醫(yī)院來做，這種情況下檢測前的質(zhì)控很難把握，這可能是第三方檢測平臺所面臨的問題，這與美國第三方基因檢測公司嚴(yán)格的質(zhì)控和檢測分析體系還存在著較大的差距。林冬梅認(rèn)為需要建立一個生物信息學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、臨床學(xué)、病理學(xué)等高水平的多學(xué)科綜合平臺，成為行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化通用型精準(zhǔn)檢測平臺而不是受制于哪家醫(yī)院機構(gòu)。

對此，吳一龍表示，不一定每家醫(yī)院都要配備齊全所有的基因檢測設(shè)備，如果第三方檢測公司能夠達(dá)到同樣的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，可以把他們的結(jié)果吸收進(jìn)來統(tǒng)一管理，由病理科綜合各方因素作出最后判斷。

精準(zhǔn)醫(yī)療和其他行業(yè)一樣，經(jīng)歷著初始的爆發(fā)、過熱及混亂，而最后標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化的行業(yè)體系是支撐其長遠(yuǎn)發(fā)展的根本，醫(yī)學(xué)是十分嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模粋€通用性規(guī)范化的體系是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)之基。