當下，進入深水區的醫改步入啃硬骨頭的攻堅期，北京正在推進的分級診療改革，成為全國醫改的風向標。今年的政府工作報告提出，在70％左右的地市開展分級診療試點。8月召開的全國衛生與健康大會強調，努力在分級診療制度、全民醫保制度、藥品供應保障制度等五項基本醫療衛生制度建設上取得突破。中共中央辦公廳、國務院辦公廳近日轉發的《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》強調，當前，深化醫改已進入深水區和攻堅區，利益調整更加復雜，體制機制矛盾凸顯。

《經濟參考報》記者調研發現，一系列改革舉措成效初顯，但若想真正破解“分級診療”推廣的困局和梗阻，仍須跨越橫亙在改革路上的六座大山，可謂任重道遠。

強基層：“軍中留大將”　醫好“致命傷”

“分級診療、雙向轉診，讓患者真正留在基層安心診治，基層醫療機構的服務能力和水平是關鍵。”北京朝陽醫院執行院長陳勇等受訪者認為，但就目前情況看，基層醫療機構存在“技術薄弱”“服務能力和水平存疑”“優秀技術人員流失”等“致命傷”，分級診療的落地不可能一蹴而就。

北京市衛生部門統計數據顯示，北京現有社區衛生服務機構在崗人員3.2萬余人，按2012年底常住人口及編制標準測算，共需社區衛生人員約5萬人，缺口近2萬人。究其原因，受訪專家認為，基層醫務人員在薪酬、編制、晉升等多方面缺乏有效激勵機制，導致人才引不進，引進也留不住。

北京某社區醫院醫生告訴《經濟參考報》記者，任何工作靠的就是人才，“但在大醫院的同事比我們獎金拿得多，基層編制不足，軍中無大將，還能怎么辦？”

“想讓患者首選基層，首先要讓優秀醫生‘長’在基層。”北京回龍觀醫院院長楊甫德說。然而，大醫院醫生其實對下基層很糾結。北京市衛生部門一位負責人說：“醫生，要不斷學習。對于成天動手術的外科醫生，下到社區醫院待個一年，沒啥實操病例，等回來時他再也趕不上別人了。”

受訪專家認為，讓優秀人才在基層留得住、干得好，需標本兼治、綜合施策，建議從兩方面入手：在宏觀層面，首先應明確包括基本藥物、服務項目、隊伍建設等在內的基本醫療制度的內涵，通過“基本衛生法”立法，規范各層級醫療機構各司其職；二是基本醫療制度應建立全國性統一標準，在此基礎上，根據各地實際情況，加入差異化補充內容；三是明確責任體制，按照中央醫改精神，基本醫療制度建設是各級黨委和政府的責任，各地醫改辦統一歸口衛生部門管理，把各級醫療平臺搭建好、政策機制設計好，讓群眾根據需求自主選擇。

在操作層面，要形成有效的人才引進、使用、培養和激勵機制，加快醞釀基層醫生職稱評定問題，讓基層醫生看到職業發展前途。《經濟參考報》記者在北京六里屯社區衛生服務中心看到，經北京朝陽醫院定向培養，該社區醫生能熟練使用肺功能儀、無創呼吸機等設備，使用率超80％，原先根本不敢碰的八九十歲高齡的肺部感染者，現在進行緊急處理已駕輕就熟。

醫聯體：求“利益共享”　戒“自我割肉”

旨在推進大醫院帶動并銜接基層醫療、康復、護理服務體系的醫聯體建設，是分級診療改革的一項重要舉措。然而，一些受訪的公立醫院負責人坦言，由于在院際間考核、利潤返還、收入分配、成本支出等方面缺乏制度設計，目前不少醫聯體建設形式大于內容，無法利益共享，大醫院與基層醫療機構聯系及結合的動力不足。

北京兒童醫院院長倪鑫舉例說，自牽頭組建兒科醫院聯盟后，該院住院、手術的病人大幅降低表明：病人分流至異地或基層醫療機構表明分級診療效果初顯，但財政補助未完全到位，物價體系亦未變化，公立醫院收支失衡，虧損差額無從彌補，直接影響醫務人員的收入水平，無異于“自我割肉”。

北京同仁醫院原院長伍冀湘說：“醫聯體建立后，總院門診量減小，與院方簽訂全職合同的醫生若下基層服務，則應按兼職合同發放薪酬，差額由相關部門或基層醫療機構補足。這符合分級診療原則。”

對此，上述北京市衛生部門負責人認為，公立醫院首先要突出公益性，對分級診療、京津冀協同發展、對口支援、抗震救災等上級委派的職能性任務，必須無條件執行，不談利益。當然，不能回避，完成這些指令性任務確需資金保障，有時無法到位，即便如此，從全國范圍看，北京市財政對醫療衛生的支持力度已非常大，這就是現狀。

打造利益共同體，不能僅盯著“直接收入”，需換思路。上述北京市衛生部門負責人舉例說，對心腦血管等常見病患者，大醫院將其下轉至社區醫院康復治療后，緊張的床位及時騰出，可接收更危重病患，病人壓床現象緩解，接收患者人次增加，周轉率提高，無論大醫院還是社區醫院，收入都能提升，“這是實實在在的利益共享”。

醫聯體建設是系統工程，之所以越往下推越難，關鍵在行政化的醫療服務供給與多元市場化醫療服務需求間的矛盾。受訪專家認為，要真正把醫聯體做實，亟須在院際間考核、利潤返還、收入分配、成本支出等方面做好制度設計，使大醫院與基層醫療機構真正成為利益共同體、責任共同體和發展共同體。

多點執業：潮流擋不住　現實瓶頸多

近年來，“鼓勵多點執業”的政策導向逐步明確。為增加收入，一些三甲醫院醫生轉而偷偷摸摸到民營醫院“開飛刀”、賺外快。然而，仍有醫生受到所在單位“扣罰獎金”甚至“開除”等處分。

醫生多點執業，有利于發揮和利用優質醫療資源、提高醫務人員收入水平、引導就醫人群向基層轉移，是實現分級診療的重要手段。然而，北京口腔醫院院長白玉興等受訪者向《經濟參考報》記者坦陳，多點執業在實踐中遭遇諸多困境，“推了好多年，比較難，有效舉措不多”。

究其原因，其一，“從社會認知上，有不少人認為醫生這個神圣職業就該免費，一談利益就是自私。”北京積水潭醫院院長田偉回憶，“有一次在兩會討論時，一位來自企業的人大代表說，公立醫院醫生怎么能掙錢，看病就得免費，就得多吃苦、多受累，你們不該有收入。”

其二，根據目前國內醫療機構的設置，絕大部分醫生隸屬公立醫院，其多點執業與所在事業單位（醫院）工作之間的矛盾難以規避、調解。

田偉、伍冀湘等受訪者說，多點執業存在統籌規劃設計的困境，即人事管理政策“沒跟上”“脫節了”。當前公立醫院員工大都是全職醫生，全天候歸醫院管理。鼓勵多點執業后，“全職協議如何定性”“兼職政策能否制定”“本院員工赴院外工作時間多長、價值如何界定”“如何繳稅”等現實問題均無章可循。

多位受訪的三甲醫院負責人建議，從頂層設計出發，協調整合發改委、衛生、社保、財政等相關部門，鼓勵醫生多點執業，盡快出臺多點執業收費標準，完善醫療服務價格體系，特別是推進公立醫院人事薪酬制度改革，切實加強醫聯體內部大醫院與基層醫療機構有效對接，將公立醫院醫生多點執業與民營醫院人才管理體制的政策規范化、標準化。

藥品目錄：基層范圍受限　避免“外強中干”

隨著分級診療的推進，越來越多的普通疾病患者轉向基層就醫。然而，根據國家基本藥物制度及藥物目錄，包括慢性病管理和康復在內的大量安全、有效、價廉的“非基本”藥品在基層醫療機構無法使用。

“社區醫院離家近、不排隊，是方便，但煩人的是，很多藥在社區根本沒有。而大醫院的藥品種類全，我不得不去啊！”在友誼醫院開藥的北京患者王溫明無奈地說，“但凡能在社區看，我絕不會跑那么遠去大醫院‘人擠人’。”

“根據我們的調查，在大醫院就診每一萬個病例中，只有約40％有看病訴求，其余大部分患者都是去開藥的。”北京佑安醫院院長李寧、徐建立等受訪專家認為，像高血壓、糖尿病等心腦血管疾病在相當長的一段時間內，只需用藥穩定病情，讓社區醫生隨診即可，完全沒必要次次都去大醫院。

對于藥品受限的問題，有專家建議，逐步擴大基層醫療機構的用藥范圍。對此，徐建立等受訪者表示，藥品的調整，牽涉衛生、發展改革、社保等多部門。近幾年，基層醫療機構在一些常用藥上的醫保藥品目錄許可范圍有所擴大，用藥受限稍有緩解。“但基層醫院的整體規模、藥物配制與三甲醫院相比根本不在一個檔次，讓社區醫院配置與大醫院同類、同量的藥品，不經濟、不現實、不可能。”

為在制度和實操層面破解這一難題，六里屯社區衛生服務中心除社區采購方式外，通過“醫聯體”方式從朝陽醫院轉入所需藥品，打通用藥范圍，有效緩解了藥品受限問題。

“醫藥分家，是從根本上解決這一問題的關鍵。”伍冀湘說，所謂醫藥分家，并非醫院不能開藥方，而是患者無論在大醫院還是社區醫院就診后，憑處方在普通藥房能拿藥。

北京市衛生部門負責人介紹，在政策層面，北京今年年底前準備把基層藥品目錄和三級醫院藥品目錄并軌，這樣患者可到基層醫療機構取藥，對于疾病診斷明確、治療方案確定、長期服用同類藥物、病情穩定的高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等四類慢性疾病患者，已在社區建立電子健康檔案等符合條件的患者，在社區可享受2個月的長處方便利。

醫保杠桿：報銷級差低　分級待撬動

推動分級診療的一項重要抓手是“拉開醫保支付比例”。當前，全國多地衛生部門紛紛推行“患者在基層醫療機構就診消費的報銷比例高于在大醫院報銷比例”的政策，通過醫保杠桿，引導患者分流下沉至基層就診，以此撬動分級診療。然而，北京市醫管局一位負責人坦陳，現實情況比較復雜，一些患者并不“買賬”。

受訪者表示，醫保杠桿效果不盡人意的原因在于，一是醫保支付級差低，即不同等級醫院間的報銷比例額度差別不大。根據起付點費用標準，有些地區三、二、一級醫院可報銷比例的最大級差不過10％。患者楊憲勝說：“報銷差別沒多大，我寧可多花點兒錢，也得去醫療技術水平高的大醫院看病。”

二是醫保支付亟須實現真正意義上的統籌。趙國光等受訪者認為，我國醫保類別眾多，“藍本”“城鎮職工”“一老一小”“新農合”……各類別層級跨度大、地域范圍廣，異地醫保報銷標準不同且尚未互通，難以在短期內實現統籌，值得探索的工作還很多。

發揮醫保報銷的杠桿作用、真正撬動分級診療，就要嚴格執行基層首診報銷制度。目前，我國一些地區已出臺并實施“越級就診不予醫保報銷”等規定，除危重癥及專科患者外，所有跳過基層醫療機構越級到大醫院首診住院的新農合患者，原則上不予報銷。

“優化并適度拉開基本醫保在不同級別醫院間的報銷比例級差，對推動分級診療事半功倍。”受訪專家建議，各級報銷比例級差不應低于15％，特別要拉大常見病在不同層級醫療機構間的報銷比例，將基層住院報銷比例提至90％以上。“真正降低自付比例，患者才有足夠積極性到社區醫院首診。”

推動城鄉醫保并軌，更是撬動分級診療的關鍵。為減少患者“跑腿”“墊資”，人力資源和社會保障部10月9日發布通知，提出加快推動城鄉基本醫保整合，2017年開始建立統一的城鄉居民醫保制度。在加快推進基本醫保全國聯網和異地就醫直接結算方面，通知要求確保明年開始基本實現跨省異地安置退休人員住院費用直接結算，2017年底，基本實現符合轉診規定的異地就醫住院費用直接結算。

北京與河北兩地社會保障部門近日簽署《推動人力資源和社會保障深化合作協議》，將互認9075家定點醫療機構，在京冀兩地長期駐外和退休后異地安置的醫療參保人員，今后可互認定點醫療機構中選擇異地就醫定點醫院。

更深層次的探索也已經開始。《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》提出，可開展設立醫保基金管理中心的試點，承擔基金支付和管理，藥品采購和費用結算，醫保支付標準談判，定點機構的協議管理和結算等職能。

全科醫生：亟須精準解讀　切忌照搬西方

近年來，全科醫生制度在我國的推廣雖有一定進展，但全科醫生的培養和使用尚處于起步階段，數量嚴重不足。談及原因，徐建立等多位受訪專家分析認為，除了“結構設置”“患者就醫習慣”“基層醫療軟硬件條件較差”等問題外，“當前全科醫生的推廣亟須精準解讀，切忌照搬西方”。

《經濟參考報》記者調研發現，當前社會對“全科醫生”的概念存在認識誤區。很多患者認為，全科醫生就該門門懂，什么病都能治，是全能型專家、是患者的私人醫生，甚至有事沒事就電話咨詢。

“‘全科醫生’中的‘全’字，并非醫生對每種疾病都有診斷和治療的能力，而是‘全人化’‘全身心’‘全過程’的患者疾病分類與管理。用專科醫生的標準要求全科醫生，這不可能。”李寧、中國民航總醫院院長李松林等受訪者解釋說，全科醫生是解決多發病、常見病、慢性病等早期的隨訪診斷，而疑難雜癥則需轉診至綜合或專科醫院。

根據美、英、法等西方國家的醫保體系，全科醫生首診制與付費系統掛鉤，參保人必須由基層全科醫生首診后，再根據病情決定是否轉診至綜合或專科醫院救治。否則，患者無法報銷醫藥費。

“我國的‘全科醫生’和西方的‘全科醫生’不是一回事兒，后者有歷史背景。”田偉、徐建立等受訪專家說，二戰后，一些英聯邦國家的醫療機構被毀，醫療資源匱乏，政府把私人醫生（類似“郎中”）納入國家醫療體系中，形成全科醫生制度。由于醫療技術突飛猛進，一些國外患者對全科醫生的執醫水平并不認可，對全科醫生制度多有不滿。

可見，我國全科醫生制度無國際模式可復制，其推廣絕非一蹴而就，面臨三大難題：一是我國尚未健全全科醫師培養體系；二是全科醫生首診與醫保支付手段緊密關聯的轉診體制尚未建立；三是全科醫生人才匱乏。

今年的政府工作報告提出，加快培養全科醫生。不久前召開的全國衛生與健康大會指出，在推進健康中國建設的過程中，要堅持中國特色衛生與健康發展道路。受訪專家認為，培養和推廣全科醫生，切忌盲目照搬西方，而要立足于我國國情，重點解決四方面問題：一是精準解讀全科醫生政策；二是補齊全科醫生人才缺口；三是在擴大增量的同時，在醫學院校廣泛開辦全科醫生專業，并在待遇、職稱評定等政策方面有所傾斜，吸引更多人才投身全科醫生事業中。（周寧 盧國強 張淼淼 李德欣）