右安門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生上門為85歲老人查看病情 攝影/記者 張小妹

“醫(yī)生是否可以上門提供醫(yī)療服務(wù)”的話題一直備受關(guān)注。本市自2011年起推廣家庭醫(yī)生，按照服務(wù)協(xié)議，家庭醫(yī)生對(duì)空巢、行動(dòng)不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。然而由于相關(guān)的配套條例并不完善，在法律層面也處于模糊地帶，不少家庭醫(yī)生“不敢輕易上門”。今年7月，經(jīng)國家衛(wèi)計(jì)委審批，本市豐臺(tái)區(qū)率先開展醫(yī)生為老年人上門提供醫(yī)療服務(wù)試點(diǎn)。同月，豐臺(tái)區(qū)右安門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合科”，科長(zhǎng)張輝等5名醫(yī)生及5名護(hù)士也在日常門診之余，承擔(dān)起為右安門社區(qū)老人上門服務(wù)的工作。

本報(bào)訊（記者 李澤偉）市人大昨天舉行貫徹落實(shí)《北京市居家養(yǎng)老服務(wù)條例》工作座談會(huì)。市衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人透露，在解決居家上門開展醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)行法律矛盾問題上，市衛(wèi)計(jì)委已經(jīng)得到國家衛(wèi)計(jì)委批復(fù)，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)以家庭病床、巡診等方式開展的醫(yī)療服務(wù)，屬于合法職業(yè)行為。本市將確定在東朝海豐四個(gè)區(qū)開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為居家老人上門服務(wù)的試點(diǎn)工作，還將研究居家醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整。

本市居家養(yǎng)老服務(wù)中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一個(gè)突出的問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生為老人提供上門服務(wù)存在政策障礙。市衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人在昨天的座談會(huì)上介紹，目前政策取得新突破，市衛(wèi)計(jì)委印發(fā)《轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于開展居家上門醫(yī)療服務(wù)有關(guān)問題的批復(fù)的通知》，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)以家庭病床、巡診等方式開展的醫(yī)療服務(wù)，屬于合法職業(yè)行為。9月開始，市中醫(yī)局、各區(qū)衛(wèi)計(jì)委按照各自審批權(quán)限，指導(dǎo)所登記醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好有關(guān)服務(wù)方式登記和變更，并做好監(jiān)督管理。目前，豐臺(tái)區(qū)在7個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已開展先期試點(diǎn)，制定《社區(qū)居家老年人家庭衛(wèi)生服務(wù)管理辦法》，明確服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)內(nèi)容，為轄區(qū)內(nèi)高齡、計(jì)生困難等家庭中不能自理和半自理老人提供居家上門醫(yī)療服務(wù)。

此外，市衛(wèi)計(jì)委在廣泛征求意見的基礎(chǔ)上，擬定北京市《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的實(shí)施意見》，目前已完成市政府法制辦合法性審查，擬以辦公廳名義轉(zhuǎn)發(fā)。

下一步，本市將制定居家醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，制定《社區(qū)為居家老人提供上門服務(wù)目錄》，逐步規(guī)范居家醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范等，重點(diǎn)針對(duì)高齡、失能、空巢和行動(dòng)不便的老人提供家庭病床服務(wù)。還將在豐臺(tái)區(qū)試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，確定在東城區(qū)、朝陽區(qū)、海淀區(qū)也開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為居家老人上門服務(wù)的試點(diǎn)工作，制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為居家老人上門服務(wù)的試點(diǎn)方案，積極引導(dǎo)居家老年人與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約，鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為重病、失能、部分失能等行動(dòng)不便或確有困難的老年人提供上門巡診、家庭病床、居家康復(fù)護(hù)理等服務(wù)。

樣本

社區(qū)醫(yī)生上門服務(wù)是如何運(yùn)轉(zhuǎn)的？

上門醫(yī)療服務(wù)免費(fèi) 每次約半小時(shí)

昨天上午10點(diǎn)半，右安門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主治醫(yī)師張輝，中醫(yī)科醫(yī)生朱莉，以及護(hù)士周懷瑾準(zhǔn)備好了針管、一次性手套等工具，準(zhǔn)備前往開陽里三區(qū)的一戶家庭查看老人的身體情況。85歲的老人王志中（化名）患有前列腺癌，需要定期更換尿管。家住5樓且無電梯，讓老人行動(dòng)非常不便。8月份老人與右安門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂了上門服務(wù)協(xié)議，每周張輝和周懷瑾都會(huì)按照約定的時(shí)間前往老人家里查看老人的情況。昨天按照老人家屬提出的要求，他們請(qǐng)上了中醫(yī)科的朱莉醫(yī)生一同前去，為老人把脈問診。

從社區(qū)衛(wèi)生中心到開陽里三區(qū)小區(qū)步行大概需要8分鐘，10點(diǎn)40分，三名醫(yī)護(hù)人員帶著醫(yī)藥箱來到了王志中老人家里。“老人家，我們來了，您先醒醒，然后平躺到床上來。”朱莉輕輕拍醒坐在椅子上瞇眼的老人。隨后，朱莉蹲在老人床邊開始把脈問診，“老人最近的大便情況怎么樣？對(duì)話清楚嗎？吃飯情況如何？”

與此同時(shí)，護(hù)士周懷瑾在一旁打開了醫(yī)藥箱，準(zhǔn)備為老人更換尿管。朱莉把脈完畢后，周懷瑾把老人的舊尿管摘下，換上新的尿管。“把這里固定一下，不然老人來回動(dòng)容易拽掉。”周懷瑾對(duì)家屬說。接著，利用家里的衣架，老人順利輸上膀胱沖洗的液體。張輝則與家人溝通了老人的身體情況，并提醒家屬預(yù)防老人長(zhǎng)期臥床出現(xiàn)壓瘡，“營養(yǎng)也要跟得上，補(bǔ)充蛋白質(zhì)”，并對(duì)家屬提出的問題作了一一解答。

王志中的兒媳對(duì)北京青年報(bào)記者說，以往每?jī)芍苄枰鼡Q尿管的時(shí)候，她和姐姐就一起攙扶老人到社區(qū)醫(yī)院去，“我們這兒五樓也沒電梯，老人上下一趟樓特別費(fèi)勁。”后來得知醫(yī)生可以上門服務(wù)，他們立即提出了申請(qǐng)，并與社區(qū)簽訂了協(xié)議，“現(xiàn)在醫(yī)生能過來家里換尿管，我們就方便多了，還給測(cè)測(cè)血壓血糖，挺放心的。”

400名醫(yī)護(hù)參與上門醫(yī)療服務(wù)

按照《豐臺(tái)區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合促進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)工作實(shí)施細(xì)則》，方莊、右安門、宛平、西羅園、豐臺(tái)、蒲黃榆、長(zhǎng)辛店七個(gè)地區(qū)選擇轄區(qū)內(nèi)的7個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老服務(wù)試點(diǎn)，為高齡不能自理和半自理的老人提供上門服務(wù)。為此，豐臺(tái)區(qū)將整合醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)400個(gè)編制支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，支持其招聘符合要求的專業(yè)人員開展家庭上門服務(wù)。這意味著，將有至少400名醫(yī)護(hù)人員參與到為老上門醫(yī)療服務(wù)工作中。

以右安門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，試點(diǎn)初期簽約了20名老人，每次至少一名醫(yī)生及一名護(hù)士共同上門，按照每位老人每周一次的服務(wù)頻率，共有24位醫(yī)護(hù)人員輪流參與該項(xiàng)工作。但申請(qǐng)的老人數(shù)量正在增加，張輝預(yù)計(jì)，今后每名醫(yī)護(hù)每日的入戶次數(shù)將達(dá)到至少3次，才能滿足需求。

最高齡93歲 常規(guī)照顧型需求最大

在已簽約的老人中，最高齡的老人已經(jīng)93歲。北青報(bào)記者注意到，盡管60歲以上老人就符合簽約條件，但普遍簽約的老人年齡在80-90歲之間。“這類老人出現(xiàn)生活不能自理或者半自理的情況更多。”張輝說。

根據(jù)《實(shí)施細(xì)則》，上門服務(wù)的種類包含三種：“治療型”，即診斷明確，需要在家里進(jìn)行治療的患者，比如輸液治療；“康復(fù)型”，比如腦血管疾病患者的康復(fù)；還有就是“舒緩照顧型”，在右安門社區(qū)簽訂上門服務(wù)協(xié)議的老人里，這類需求占到了90%。

“多數(shù)需要醫(yī)療服務(wù)的居家老人都是慢性病或者病后長(zhǎng)期照顧的情況，比如更換胃管和尿管，定期測(cè)血壓血糖等等，這些也是最占用照看人力的，當(dāng)然也更符合居家養(yǎng)老的特征，用家庭病床代替住院治療。”張輝說。

每名醫(yī)護(hù)上門一次補(bǔ)助100元

在張輝看來，王志中這樣的情況，就像把病床搬到了家里變成家庭病床，“家庭病床能夠節(jié)約人力和金錢成本，很多身體不好的老人都選擇住院康復(fù)，就算在社區(qū)住院，僅住院費(fèi)就一天34塊錢，家屬還得寸步不離。”而社區(qū)提供免費(fèi)上門醫(yī)療服務(wù)無疑減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和家屬照看壓力。

盡管不收取老人的服務(wù)費(fèi)，但是豐臺(tái)區(qū)建立了家庭醫(yī)生上門服務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)措施，按照治療型、康復(fù)型、舒緩照顧型三種類型服務(wù)，每人每年2400元、2400元、4800元的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)家庭醫(yī)生上門服務(wù)給予補(bǔ)貼。同時(shí)要求，治療型和康復(fù)型患者每年不少于24次上門服務(wù)，舒緩照顧型患者每年不少于48次，即平均每周一次。為此，每年財(cái)政將投入800萬元，平均算下來，每次入戶服務(wù)醫(yī)護(hù)人員可以有100元的補(bǔ)貼。

調(diào)查

社區(qū)醫(yī)生上門仍面臨三大難題

北青報(bào)記者在右安門社區(qū)探訪發(fā)現(xiàn)，80歲以上老人占到了醫(yī)生上門服務(wù)對(duì)象的多數(shù)，該社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前的人手僅可滿足每周30次上門服務(wù)，人手相對(duì)緊缺。盡管醫(yī)生與老人對(duì)于該服務(wù)都表示認(rèn)可，但隨著提出申請(qǐng)的老人數(shù)量的增加，社區(qū)醫(yī)生對(duì)于未來可能存在的醫(yī)療糾紛隱患也有擔(dān)憂。

難題一

護(hù)士及康復(fù)型人才緊張

“現(xiàn)在人手的確緊張，尤其是護(hù)士和專科醫(yī)生。”張輝介紹說，“申請(qǐng)老人在增加，月底會(huì)再簽約一批，大概會(huì)達(dá)到30人。但是按照目前的人手情況，我們最多也就能承擔(dān)40名老人的上門服務(wù)工作，每名醫(yī)生護(hù)士每天入戶3家，每天安排兩組，加上三個(gè)服務(wù)站承擔(dān)了9名老人的工作。”

據(jù)悉，右安門地區(qū)60歲以上老人數(shù)量在9000人左右，首批通過了20位老人的申請(qǐng)，簽訂了《社區(qū)居家老人家庭衛(wèi)生服務(wù)協(xié)議》，提出申請(qǐng)的老人數(shù)量仍逐漸在增加。由于社區(qū)醫(yī)護(hù)本來就短缺，再加上適齡女性醫(yī)護(hù)人員懷孕等原因，目前右安門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護(hù)士相對(duì)緊缺，“今年開始我們也在招人，如果能再招來一名護(hù)士，會(huì)緩解一些。”

“我們社區(qū)只有一名康復(fù)型醫(yī)生，他的壓力更大，只能在下班后上門服務(wù)。”張輝說。目前專科醫(yī)生相對(duì)緊缺，老人提出讓中醫(yī)等專科醫(yī)生上門的時(shí)候，醫(yī)生只能擠出時(shí)間前去。

難題二

為老人送藥仍有瓶頸

除了提供醫(yī)療服務(wù)、健康咨詢等，在張輝看來，真正落實(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的居家養(yǎng)老，還需要解決老人的購藥問題。盡管目前試點(diǎn)地區(qū)可以由醫(yī)生送藥，但要求不得單獨(dú)拿病人的醫(yī)保卡開藥，且開藥的時(shí)候必須有家屬陪同。

“一個(gè)臥病在床的老人身邊是不能離人的，開藥就必須由另外的家屬進(jìn)行，其實(shí)還是占用了人力。”張輝說，“醫(yī)護(hù)人員每周都要從醫(yī)院到老人家中一趟，但卻不能給老人帶藥，只能開了處方交由家屬折回醫(yī)院開藥。”王志中老人的兒媳也提出了同樣的看法：“我們家是我和姐姐辭職輪流照看老人，如果需要開藥的時(shí)候，就必須倆人都在，一個(gè)守在老人身邊，一個(gè)去開藥，姐姐家在房山，每次過來需要三個(gè)小時(shí)，買藥也是個(gè)問題。”

“如果醫(yī)生上門時(shí)帶上可能用到的藥品，在家中為老人開好藥并完成結(jié)算，就大大節(jié)約了時(shí)間和人力，當(dāng)然，這里面還有技術(shù)和政策難題需要解決。”張輝說。據(jù)悉，目前石景山、朝陽等地區(qū)正在試點(diǎn)24小時(shí)內(nèi)送藥上門服務(wù)，但對(duì)于送藥上門中的醫(yī)保結(jié)算方式并沒有給出具體的說明。“單獨(dú)的送藥上門仍需花費(fèi)人力，且送藥人員不如醫(yī)生專業(yè)。”

難題三

存在醫(yī)療糾紛隱患

在醫(yī)院等常規(guī)就醫(yī)場(chǎng)所發(fā)生糾紛時(shí)，尚有第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)、錄音錄像等設(shè)備留存證據(jù)，離開醫(yī)院進(jìn)入家庭開展醫(yī)療服務(wù)，是否會(huì)增加醫(yī)療糾紛？走訪中北青報(bào)記者發(fā)現(xiàn)，多數(shù)簽約老人及家屬對(duì)于上門服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員態(tài)度都很好。“試點(diǎn)期間我們簽約數(shù)比較少，而且雙方自愿免費(fèi)簽約，家屬對(duì)于醫(yī)生的這種上門服務(wù)還是持感激態(tài)度比較多。”但這并不代表不存在糾紛隱患，張輝說，“隨著簽約數(shù)的增加，不能否認(rèn)會(huì)有醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)，我們也有一定擔(dān)心。”為此，豐臺(tái)區(qū)提出，上門醫(yī)療服務(wù)所存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，將由豐臺(tái)區(qū)成立的醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)協(xié)調(diào)處理，或通過司法程序處理。

本組文/記者 張小妹