中藥審批邊緣化

　　審評通過率低、投資大、周期長、風險高，讓很多企業對中藥新藥研發望而卻步

　　屠呦呦獲諾獎對中醫藥行業無疑是利好，但中藥審批正在被邊緣化。

　　國家食藥監管總局網站的數據顯示，目前全國獲批的藥品生產批文為16.9萬件，而中藥只占其中的35.7%。近3年的藥品審評年度報告顯示，2012—2013年，獲批的中藥數量分別為27個和37個，只占當年新藥總數的約6%。而2014年獲批的501個新藥批文中，中藥只有11個，僅占2.19%。

　　由地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮六味藥組方而成的六味地黃丸，是宋代兒科專家錢乙創制的，如今成為滋陰補腎、養生保健的千年良藥。六味地黃丸是國內不少企業的“當家花旦”。如果按當下的審批流程，六味地黃丸基本沒有上市的可能。

　　六味地黃丸作為補腎滋陰的基本藥物，其對應的證是腎陰虛。除了腎病以外，神經系統、心血管系統等疾病都會出現類似的癥狀，服用六味地黃丸都有效。中藥治病對應的是一種態(即證候)，而藥品注冊辦法要求對應的首先是病，如果聲稱治療多種疾病，每個病種均要觀察足夠的病例數，如此則需要成千上萬的病例觀察，幾十年可能也做不完。

　　中國中醫科學院廣安門醫院中藥研發中心主任黃世敬指出，針對疾病的單靶點，是化藥的強項，而中藥方對應的是一個面或網絡，用單一疾病靶點永遠說不清一個面或整體。當然中藥方也有對應單一疾病的成功案例，但是絕大多數是對應于證候的。如果注冊新藥只針對病，將證置于次要地位或根本不管其證，就把絕大多數中藥方排除掉了。他建議，政策應有寬度和探索空間，為中藥創新松綁，中藥新藥的注冊評審需要體現中醫辨證的特點。

　　中藥要開發為成藥，須經藥效評價，建立動物模型，讓小白鼠“點頭”。一位研究者用小老鼠做七情致病模型，用鋏子夾老鼠尾巴讓其在空中晃蕩，老鼠驚恐傷腎了。動物學家回答卻是，老鼠以為你和它玩呢。在藥效學指標上，動物模型按西醫理論構建，與中醫的證不相適應，最后抹殺了中藥的實際療效。

　　北京同仁堂研究院院長解素花說，中醫新藥療效評價存在著趨同傾向，即中藥新藥均按統一的指導原則、一個標準來進行評價，缺乏個性化特點的觀察和總結，不能很好體現中醫的整體觀念和靈活用藥用方辨證論治的理念。

　　中藥西管，過于西化的評價標準不符合中藥的特點，也阻礙了中醫藥的發展。我國中藥新藥研發審評通過率低、投資大、周期長、風險高，很多企業和科研機構對中藥新藥研發望而卻步，使得中藥新藥在評審過程中所占比重逐年下降。

　　廣藥集團有關負責人指出，中藥是祖先給我們留下的寶貴遺產，是數千年積累下來的智慧結晶，要珍惜、保護、開發中醫藥這一寶庫，并將其轉化為我國中醫藥產業發展的優勢，而不能像現在這樣“捧著金碗討飯吃”。

　　“新藥審評審批制度的改革必須大膽推進。”國家食藥監管總局副局長孫咸澤強調，為了鼓勵創制新藥，要在制度上創新、審評上優先、程序上簡化、技術上溝通，真正形成有利于激發創新活力的審評審批制度。

　　古方肥了外人田

　　經典名方在評審政策上不能千篇一律，應分類管理，使其古為今用，否則很難轉化為我國中醫藥產業發展的優勢

　　北京的林先生國慶期間去了趟日本。好多朋友親戚托他代購 “獨龍散”，用來治療兒童感冒。這個由地龍、荊芥穗、甘草、角刺組成的中藥方，來自宋代的《小兒衛生總微論文》。讓他不解的是，中國老祖宗的方子，為啥國內不能生產，還得去日本買？

　　小青龍湯、葛根湯、小柴胡湯、大柴胡湯……很多古方中成藥在國外生產銷售，在我國卻要當成新藥進行嚴格審批。韓國保健衛生部規定，11種古典醫書里的處方，無須做臨床等各種試驗，藥廠直接生產。日本厚生省批準使用我國《傷寒雜病論》的210個古方生產漢方藥，在國際市場占有率達80%以上。因為其寬松的政策環境，中國的寶貝成了外國人的搖錢樹，古方肥了外人田。

　　有人擔心，古人和今人不一樣，適合古人用的藥，今人還能放心吃嗎？中國中醫科學院廣安門醫院副院長仝小林認為，盡管環境有改變、營養有改善，疾病譜也有改變，但是疾病的發病規律大致是一樣的，80%的古方在臨床上應用普遍。

　　“湯者，蕩也。丸者，緩也。”丸散膏丹不同的劑型，在臨床上有不同的應用。湯藥主要是用于危重急癥；而丸劑主要用于慢性病的調理。仝小林認為，中藥更換劑型也要審批，傳統中藥豐富的劑型變成單一的湯藥，也妨礙了中藥在臨床的應用。

　　按古方生產成藥需按照中藥注冊分類6.1類中藥復方制劑申報注冊。《中藥注冊管理補充規定》指出，來源于古代經典名方的中藥復方制劑，是指目前仍廣泛應用、療效確切、具有明顯特色與優勢的清代及清代以前醫籍所記載的方劑。該類中藥復方制劑的具體目錄由國家食藥監管總局協助有關部門制定并發布。符合相關條件的該類中藥復方制劑，可僅提供非臨床安全性研究資料，并直接申報生產。

　　仝小林建議，對于老祖宗傳下來的經典名方，在評審政策上不能千篇一律，應分類管理：無毒的中藥直接授予生產許可；含毒中藥的藥方，如烏頭桂枝湯，進行安全性評價，獲批后再生產；創新藥直接走新藥的審批流程。

　　中藥經典名方是中藥新藥研發的重要源泉和最佳素材。2015年國務院《關于改革藥品醫療器械審評審批制度的意見》提出，將簡化來源于古代經典名方的復方制劑的審批，此外，國家正在加緊制定中藥經典名方名單，逐步建立中醫藥傳統知識專門保護制度。

　　廣藥集團有關負責人指出，專利制度是保護中藥古方有力的武器，現有的專利法規不利于中藥企業申請專利權，很多中藥難以達到專利新穎性、創造性和實用性的要求，導致無法申請專利。要完善專利保護制度，充分考慮中藥的特殊性，為經典名方加蓋“防盜水印”。

　　院內制劑很尷尬

　　審批門檻大幅度提高，而售價又受多因素制約，導致科研人員不愿研發、生產者不愿生產

　　紅紗條在皮膚潰瘍界可是個“明星”。北京中醫醫院赴汶川抗震救災帶上了“紅紗條”，使許多傷口潰爛感染的傷員避免了截肢厄運。北京中醫院中醫外科主任董建勛介紹，紅紗條全名是朱紅膏紗條，把能活血生肌的朱紅膏涂抹在紗條上，激發氣血運行，刺激創面肉芽組織生長，激活生長緩慢或不生長的創面。

　　類似紅紗條，按照傳統方法炮制的丸、散、膏、丹，僅限于醫療機構內部使用，被稱為中藥院內制劑。但是，由于種種原因，現在很多都已停產。

　　治療抑郁癥的院內制劑——開心解郁丸，卻讓黃世敬難開心。他從2006年開始一直在做研發，要等到明年才能拿到制劑臨床批件。到臨床結束獲配制批件至少還需要3—4年。10多年做一個制劑時間還不算長，有的制劑20年過去了還沒做出來。院內制劑開發既不算課題，晉職獎勵又不能體現，只是出于學科建設和臨床需求，科研人員費力不討好，年輕人都不愿參加。

　　從注冊審批的角度來說，院內制劑審批的定位不清，用審批新藥的方式來審評。由于強調安全性，要求其中沒有毒性藥材及配伍禁忌，不能有藥典以外的藥材，注射液干脆不能做，此舉勢必將臨床原創束縛在極其狹小的范圍。常規毒理、藥理藥效等一個都不能少，在拿到臨床批件前，至少要花50萬—100萬元。

　　黃世敬說，院內制劑與新藥研發的主要區別是觀察樣本量，院內制劑只能在醫院單中心做，樣本量較少(不少于60例)。新藥病例要求在多中心完成(大約400例)。但正因為是單中心，病例收集受限，加上投入嚴重不足，不如新藥可以多找幾家醫院聯合做。院內制劑的研發難度并不亞于新藥研發，注冊評審亦類似于新藥。醫院制劑的臨床做下來，需要經費大約150萬—300萬元。

　　廣安門醫院一位名老中醫治療腫瘤的方子，在臨床上療效特別好，但開發成新藥或制劑基本沒可能，比如處方中含有藥典未收載的藥物——梨藤根。根據藥品注冊管理辦法，首先要對梨藤根建立藥材標準，需對其來源、有效成分、質量控制及藥效、藥理和毒理等進行研究。面對如此浩大的工程，開發新藥的事只能擱淺。

　　玉紅膏在臨床上是一種特別好的創傷藥，定價才幾元，成本卻接近20元。這種藥納入醫保統一定價，生產一盒賠一盒，藥膏生產時斷時續，難以滿足臨床的需要，以至于網上已經炒到每盒70—80元。治療痔瘡的院內制劑參柏袋泡劑雖獲制劑批件3年了，卻一直不能生產，也是因為定價問題，虧本難賺吆喝。

　　院內制劑審批門檻大幅度提高，而售價又受多因素制約，導致科研人員不愿研發、生產者不愿生產。政策掣肘，讓院內制劑難見天日。

　　黃世敬認為，院內制劑作為中藥新藥創新源頭，不能用新藥的標準來要求，兩者要拉開檔次，否則院內制劑就沒法開發了，創新的苗頭容易被扼殺。

　　中醫藥國情調研組執行組長陳其廣研究員建議，院內制劑應由審批制改為備案制，由同級中醫藥行政部門備案，由醫療機構自主管理，保證質量。