四、推動完善醫療保障服務體系

　　(一)全面推進并規范商業保險機構承辦城鄉居民大病保險。認真總結試點經驗，從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，在全國推行城鄉居民大病保險制度。遵循收支平衡、保本微利的原則，全面推進商業保險機構受托承辦城鄉居民大病保險，發揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。規范商業保險機構承辦服務，規范招投標流程和保險合同，明確結余率和盈利率控制標準，與基本醫保和醫療救助相銜接，提供“一站式”服務。逐步提高城鄉居民大病保險統籌層次，建立健全獨立核算、醫療費用控制等管理辦法，增強抗風險能力。

　　(二)穩步推進商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務。加大政府購買服務力度，按照管辦分開、政事分開要求，引入競爭機制，通過招標等方式，鼓勵有資質的商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務，降低運行成本，提升管理效率和服務質量。規范經辦服務協議，建立激勵和約束相結合的評價機制。要綜合考慮基金規模、參保人數、服務內容等因素，科學確定商業保險機構經辦基本醫保費用標準，并建立與人力成本、物價漲跌等因素相掛鉤的動態調整機制。

　　(三)完善商業保險機構和醫療衛生機構合作機制。鼓勵各類醫療機構與商業保險機構合作，成為商業保險機構定點醫療機構。利用商業健康保險公司的專業知識，發揮其第三方購買者的作用，幫助緩解醫患信息不對稱和醫患矛盾問題。發揮商業健康保險費率調節機制對醫療費用和風險管控的正向激勵作用，有效降低不合理的醫療費用支出。在開展城鄉居民大病保險和各類醫療保險經辦服務的地區，強化商業保險機構對定點醫療機構醫療費用的監督控制和評價，增強醫保基金使用的科學性和合理性。

　　五、提升管理和服務水平

　　(一)加強管理制度建設。完善健康保險單獨核算、精算、風險管理、核保、理賠和數據管理等制度。商業保險機構要建立獨立的收入賬戶和賠付支出賬戶，加強獨立核算，確保資金安全。加強行業服務評價體系建設，規范健康保險服務標準，盡快建立以保障水平和參保群眾滿意度為核心的考核評價制度，建立健全商業保險機構誠信記錄制度，加強信用體系建設。

　　(二)切實提升專業服務能力。商業保險機構要加強健康保險管理和專業技術人才隊伍建設，強化從業人員職業教育，持續提升專業能力。根據經辦基本醫療保險和承辦城鄉居民大病保險的管理和服務要求，按照長期健康保險的經營標準，完善組織架構，健全規章制度，加強人員配備，提升專業經營和服務水平。

　　(三)努力提供優質服務。商業保險機構要精心做好參保群眾就診信息和醫藥費用審核、報銷、結算、支付等工作，提供即時結算服務，簡化理賠手續，確保參保群眾及時、方便享受醫療保障待遇。發揮統一法人管理和機構網絡優勢，開展異地轉診、就醫結算服務。通過電話、網絡等多種方式，提供全方位的咨詢、查詢和投訴服務。運用現代技術手段，發揮遠程醫療和健康服務平臺優勢，共享優質醫療資源，不斷創新和豐富健康服務方式。

　　(四)提升信息化建設水平。鼓勵商業保險機構參與人口健康數據應用業務平臺建設。支持商業健康保險信息系統與基本醫療保險信息系統、醫療機構信息系統進行必要的信息共享。政府相關部門和商業保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。支持商業保險機構開發功能完整、安全高效、相對獨立的全國性或區域性健康保險信息系統，運用大數據、互聯網等現代信息技術，提高人口健康數據分析應用能力和業務智能處理水平。

　　(五)加強監督管理。完善多部門監管合作機制，按照職責分工加強對商業保險機構的監督檢查，依法及時處理處罰有關違法違規行為，確保有序競爭。保險監管機構要不斷健全商業健康保險經營管理法規制度，完善專業監管體系。加大商業健康保險監督檢查力度，強化銷售、承保、理賠和服務等環節的監管，嚴肅查處銷售誤導、非理性競爭等行為，規范商業健康保險市場秩序。完善城鄉居民大病保險和各類醫療保障經辦業務市場準入退出、招投標、理賠服務等制度。商業保險機構要主動接受和配合政府有關職能部門的監督。加大對泄露參保人員隱私、基金數據等違法違規行為的處罰力度，情節嚴重的取消經辦資格，在全國范圍內通報。涉嫌構成犯罪、依法需要追究刑事責任的，移送司法機關查處。

　　六、完善發展商業健康保險的支持政策

　　(一)加強組織領導和部門協同。各地區、各有關部門要提高認識，統籌謀劃，將加快發展商業健康保險納入深化醫藥衛生體制改革和促進健康服務業發展的總體部署，在國務院和地方各級深化醫藥衛生體制改革領導小組的統籌協調下，加強溝通和配合，完善政策，創新機制，協調解決商業健康保險發展中的重大問題。有關部門要根據本意見要求，及時制定配套措施。各省(區、市)人民政府要結合實際制定具體實施意見，促進本地區商業健康保險服務業持續健康發展。

　　(二)引導投資健康服務產業。發揮商業健康保險資金長期投資優勢，鼓勵商業保險機構遵循依法、穩健、安全原則，以出資新建等方式新辦醫療、社區養老、健康體檢等服務機構，承接商業保險有關服務。各地區要統籌健康服務業發展需要，加強對具有社會公益性的商業健康保險用地保障工作。

　　(三)完善財政稅收等支持政策。借鑒國外經驗并結合我國國情，完善健康保險有關稅收政策。研究完善城鄉居民大病保險業務保險保障基金政策。落實和完善企業為職工支付的補充醫療保險費有關企業所得稅政策。堅持市場配置資源，鼓勵健康服務產業資本、外資健康保險公司等社會資本投資設立專業健康保險公司，支持各種類型的專業健康保險機構發展。

　　(四)營造良好社會氛圍。大力普及商業健康保險知識，增強人民群眾的健康保險意識。以商業健康保險滿足人民群眾非基本醫療衛生服務需求為重點，加大宣傳力度，積極推廣成功經驗。完善商業健康保險信息公開渠道和機制，建立社會多方參與的監督制度，自覺接受社會監督。加強行業自律，倡導公平競爭與合作，共同營造發展商業健康保險的良好氛圍。

　　國務院辦公廳

　　2014年10月27日

　　(此件公開發布)