經濟觀察報 顧昕/文 深圳是國家級公立醫院改革試點城市，而2012年秋開始運營的香港大學深圳醫院（以下簡稱“港大深圳醫院”）原本被視為“改革的鯰魚”。無論是當地政府、醫療界、輿論界還是醫院的管理層，都冀望或期許這家醫院能以全新的運營模式，攪動公立醫院改革的死水，推進醫改的進程。但是，兩年過去了，這家醫院虧損逾10億港元。這頭鯰魚從放進這潭死水之始，就從未生猛過，而且在可見的未來也不會生猛。

　　什么情況？

　　從百姓的角度來看，港大深圳醫院的確與眾不同。這家醫院的招牌醫生來自香港，服務水平據說比肩香港的醫院，而更加直觀的是，其門診收費標準130元，頗為高大上。當地政府冀望醫院從管理體制、人事制度、價格機制等多方面發揮“鯰魚效應”，為公立醫院體制改革尋找新的突破口。醫院管理層宣稱，這家醫院引入了香港及發達國家通用的“先全科后?？?rdquo;診療模式，首次在內地公立醫院開設全科門診。

　　然而，無論是百姓、輿論界、醫療界、政府部門還是該家醫院的管理層，都被一個理念誤導了。這一理念認為，公立醫院改革要靠公立醫院的改革。國家新醫改方案2009年公布之后，五年過去了，但公立醫院改革依舊難度不小，在一定程度上就是社會各界尤其是政府固守這一理念所致。

　　其實，公立醫院改革的要害在于體制改革，而不在于公立醫院自身的改革。如果政府不在體制改革下功夫，公立醫院自身的新舉措動靜再大，最終難免被現有體制所困。死水不清，即便鯰魚放進來，最終也會不死不活。

　　鯰魚的故事：港大深圳醫院的運營模式

　　誕生之初，港大深圳醫院的確是一頭鯰魚。這家醫院是由國家港澳辦推動，由深圳市政府和香港大學共建而成，屬于公立醫院。醫院建立的投資全部來自深圳市政府，總計高達35億元人民幣。如此高額的投資水平，確保這家醫院的硬體設施絕對達到國際的高大上水準。

　　香港大學負責組建管理團隊運營醫院，并從香港聘請一些醫生，成為醫院人力資源的骨干。醫院管理層和核心醫生的薪水，在運營初期暫由港大支付。因此，在這家醫院成立兩周年的會計報告中，有2億港元記為港大墊支。由于羅兵咸永道（即普華永道）撰寫的財務報告并不向公眾公布，而且港大校長對此語焉不詳，港大學生會還對此表示不滿，要求香港大學提高港大深圳醫院的透明度。

　　事實上，這家醫院的大部分醫務人員來自內地。醫院在人事制度上自然采用全世界通行的勞動合同制，醫生年薪平均30萬元，而最高醫生年薪可達60萬元。與全國各地政府依然對公立醫院實施事業單位人事工資制度的情況不同，以年薪制為核心的勞動合同制自然是一項改革，而港大深圳醫院采取這一新舉措，從香港人的國際視野來看是天經地義之事，毫無新意，但在內地卻是與眾不同的。

　　港大深圳醫院管理層中來自香港的成員一開始并不清楚，內地公立醫院醫生依照國家制定的人事工資制度所領取（也就是窄窄的工資條上寫明）的工資的確不高，但其實際收入并不低。內地公立醫院醫生的實際收入究竟是多少，誰也不知道。后來他們發現，60萬元這一級別的最高年薪，對深圳市三甲醫院主任醫師級別的醫生基本上沒有吸引力，因此這家醫院只能從廣東以及周邊省份的二三線城市吸引醫生加盟。鯰魚進死水的第一個效果，是把優質的醫療人力資源從中小城市吸到了大城市。

　　無論醫院建立的過程具有多么大的“公益性”，醫院的日常運營總是要收費的。付費者要么是患者，要么是醫保機構或政府。如果醫保機構由政府主辦，或者政府直接付費，也就是政府建立全民醫療保險或全民公費醫療制度，并且使醫療保障的水平提高，那么患者真正看病的時候只是付小錢，甚至看起來會免費。港大深圳醫院無論如何高大上，歸根結底也要接地氣。如果收費不足，還要按勞動合同支付醫務人員的年薪，醫院自然會入不敷出。

　　中國所有公立醫院的各種收費標準，都是由政府制定的。醫療服務的收費由各省發改委物價局制定，市級政府的物價部門有5%的調整權。藥品的最高零售限價由國家發改委物價部門制定，而公立醫院藥品進貨價由各省藥品集中招標機構確定（即“中標價”）。藥品加價率也由政府規定，原來是15%，現在正在推行的藥品零差率政策，將加價率定為0%。

　　政府行政定價一定會導致兩個局面：第一，價格永遠定不準，虛高價格和實低價格并存；第二，計劃趕不上變化，絕大多數地方的醫療服務價格是在2000年前后制定的，14年過去了，價格調整固然有，但零零星星。

　　在政府定價的體制中，大宗醫療服務的價格永遠是實低價格。政府要當好心人，也就是公共選擇學派創始人、諾貝爾經濟學獎獲得者詹姆斯·布坎南筆下的“撒馬利坦人”，必定不會允許大宗醫療服務的收費標準上漲。于是，很多地方公立醫院掛號費在5～8元，遠低于理發的最低收費標準；一級護理的收費標準，幾經政府開會調整，也不過一天12元，遠比不上足浴一小時的收費水平。在政府定價的體制中，也必然有一些東西的定價虛高，這就是新技術、新藥品、新耗材，因為定價者沒見過這些東東，自然也搞不清到底應該定多少價。

　　這一計劃體制的遺產，即政府定價或價格管制，必然導致中國所有公立醫院過度醫療，而且傾向使用定價偏高的東西，也就是百姓深惡痛絕的多開藥、開貴藥、多檢查。同時，這樣的體制既誘使也迫使醫生和醫院明里暗里吃藥品或耗材的差價（回扣）。但是，百姓也好，媒體也好，大多是相當糊涂的，竟然把這些丑陋的現象歸咎于醫生和醫院。實際上，最為要緊的是體制、體制、體制。

　　港大深圳醫院高端、洋氣、大氣，自然不會全盤接受這一體制，但也不能全然脫離這一體制。一方面，這家醫院的門診收費標準看起來非常高大上，與內地眾多知名的私立醫院相比肩。另一方面，對于大多數醫?；颊邅碚f，這家醫院的住院收費依然要執行政府定價。當然，這家醫院硬件一流，其中設立的特需服務部門，收費自然也是一流。

　　作為一家公立醫院，港大深圳醫院在價格制度上不可能成為生猛的鯰魚，因此也就只能小打小鬧，在門診收費標準上做些文章。與此同時，這家醫院要引入香港醫院的組織文化，必須杜絕過度醫療，否則無法有別于內地本土的公立醫院以凸顯自己的高大上形象。如此一來，其面向普通醫?；颊叩淖≡悍毡厝蝗氩环蟪觥ａt院冀望高收費的門診服務和特需服務能夠彌補虧空，但談何容易。

　　體制之困：按人頭收費的局限性

　　其實，冀望通過特需服務來彌補運營虧空，豈止是港大深圳醫院一家之念，這幾乎是中國所有三甲醫院的共同愿望和愿景。誰都知道，中國本土三甲醫院的專家級醫生，看起來雖然不像香港醫生那樣洋氣，但在醫術上絕對不遑多讓。因此，即便對富裕人群來說，港大深圳醫院的特需服務究竟有無競爭力，是很難說的。筆者兩年前在醫院開張之前進行調研，就委婉地表達過這一看法，醫院管理層中來自內地的成員對此暗表贊同，但來自香港的成員要么不以為然，要么困惑不解。

　　事實是，兩年過去了，港大深圳醫院的特需服務并不能有效地幫助醫院的財務困境解困。醫院的管理層也看清了這一點，于是向政府申請，希望提高全科門診服務的收費標準。他們自己測算，只有定為260元，才能彌補虧空，但希望政府至少批準200元。但深圳市物價局未予批準，還是維持在130元。醫院管理層明確指出，這樣的定價標準，一定導致醫院虧損。

　　實際上，即便定價為260元甚至更高，虧損仍是難以避免的。港大深圳醫院管理層制定的這一收費制度，可謂“按人頭收費”，這與國際上基于高水平醫療保障（要么醫療保險，要么公費醫療）的“按人頭付費”（capita-tion），中文僅僅差一個字，但激勵機制和運行效果大相徑庭。醫院管理層自許的國際范，其實是困惑了自己，也誤導了公眾（尤其是媒體）。

　　港大深圳醫院按人頭收費提供門診服務，無論收費標準是130元還是260元，都包括了一攬子服務，包括問診（即親切溝通至少20分鐘）、藥品、檢查等。既然如此，患者一定要問，服務包里面到底有什么，而醫院管理層在公告中、醫生在行醫中也必定要說明這一點。如此一來，自我感覺病情不嚴重或者不困惑的患者不會來此問診，而醫生們面對輕癥門診患者的時候也難以不提供藥品、不進行檢查，否則會引發患者的不值之感而導致醫患矛盾。因此，表面來看，港大深圳醫院門診收費標準很高，但實際行醫過程中的支出項目不少，成本不菲，真正能支撐起醫生合同工資的收入也就不足了。

　　國際上通行的按人頭付費與此不同。按人頭付費的原理是，付費者（無論是醫保機構還是政府）按照參保者或者全體百姓的門診發病率和費用進行測算，確立門診人頭標準，然后支付給定點醫療機構。因此，醫療機構面對的患者，來自全體參保者或民眾，病情自然有輕有重，醫療機構對很多患者的實物性醫療成本并不高。很多西方國家醫療機構或家庭醫生的抗生素使用率不高，沒有過度醫療行為，原因正在于此。醫保機構或政府按人頭付給他們的年度費用，他們自然會依照實際情形為患者選擇性價比最高的診療路徑。這也是西方國家標準臨床診療路徑盛行的原因，因為只有盡量標準化，才能盡量降低實物性成本。由此，按人頭付費中大部分金額，才能轉化為醫務人員的收入。

　　其實，香港的醫療體制大體上也是這樣。香港實施全民公費醫療制度，全體香港居民到香港醫管局所屬的醫院（公立醫院和民營非營利性醫院）看病治病，基本上免費。但是，香港醫生公開透明的收入都很高，誰來付費？當然是香港政府。香港立法會每年撥給醫管局的年度預算是固定的，這相當于給其旗下的醫療機構實施總額預付制（global　budget）。總額預付制在很大程度上等同于按人頭付費，即總額等于香港居民人頭數×人頭費。在這樣的付費體系下，香港公立醫院和準公立醫院自然不會過度醫療。事實上，香港醫管局竭力實施實物性成本控制，例如采取集中采購藥品、耗材等，但對人力性成本相對慷慨，以便確保優質的醫療人力資源不會大規模地向私立醫療機構流失。

　　盡管如此，香港醫管局的年度經費畢竟是有限的，其旗下醫院的門診服務還會有排隊現象。香港民眾有小病，一般是到私立診所看病。因此，香港門診費用的大頭，發生在私立醫療機構，而住院費用的大頭，則發生在公立醫院。

　　由醫療機構向患者按人頭收費，與醫保機構或政府向醫療機構按人頭付費，這是兩種不同的游戲規則。中國內地雖然推進全民醫療保險已經多年了，而且也試圖推進按人頭付費、總額預付制、按病種付費等新醫保支付制度，但是醫療保障制度的改革遠未到成功的境界，因此即便是在醫保體系相對不錯的深圳市，港大深圳醫院所處的制度環境也與香港和國際環境大相徑庭。在這樣的情況下，國際上通行的按人頭付費就變成了深圳本土的按人頭收費。

　　這個典型的南橘北枳故事，再一次說明，公立醫院改革單靠醫院來推動是不行的。真正的公立醫院改革，是體制改革。具體而言，最為重要的體制改革措施，是廢除醫療服務和藥品的政府行政定價制度，轉而讓醫療保險機構與醫療機構協商定價。與此同時，醫療保險機構必須大力推進醫保支付制度改革，實施多種多樣的打包付費制度，包括按人頭付費，才能確保公立醫院為參保者提供性價比高的服務，也才能確保公立醫院財務的正常運行。

　　就公立醫院改革而言，如果總是盯著公立醫院，那真是緣木求魚。