新華社濟南４月２３日電題：行業規范實施５年，“潦草病歷”為何難絕？

　　新華社記者 周科

　　浙江７位醫生日前因書寫病歷潦草難認，被所在醫院扣發獎金，這一消息引起社會廣泛關注。

　　我國衛生部門頒布的《病歷書寫基本規范》要求，病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。然而，２０１０年實施的這一規章似乎難禁“天書病歷”。

　　書寫不規范，問題很常見

　　病歷是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的真實記錄，是患者醫療健康檔案的重要內容，國家衛生部門對此有明確規范。

　　然而，醫生書寫病歷潦草并非個例。記者走訪山東濟南多家大型醫院看到，不少患者手中拿著的書寫病歷和處方字跡隨意，有的病歷只寫了幾個字，有的則是連體字，如果不結合前后相關意思來理解，很難辨認。

　　在一家醫院病房排隊買藥的譚女士說，她前不久患上了呼吸道疾病，在普通門診掛號開了個處方。當問起開的什么藥時，這位女士說看不懂，一頁紙上只能胡亂地猜出幾個字。

　　江西南昌市東湖區４３歲的市民張先生說，這么多年來，他從來沒有完整地看懂過自己的病歷，有的醫生甚至連患者的名字都沒有寫清楚。“本來想針對病歷上辨不清的字詢問看病醫生，但擔心會招來醫生的訓斥。”

　　山東濟寧眾和醫院院長王傳臺說，有的醫生病歷寫得十分潦草，連醫生都看不清楚，不知道寫些什么，對下一次看病難以起到參考價值。在這種情況下，下一次醫生只能重新詢問病史。

　　是醫生太忙？還是管理有漏洞？

　　南昌市陽明路某醫院一名醫生無奈地說，很多時候不是不想一筆一畫寫好，只是因為工作量大，忙不過來。“我坐的普通門診，一上午就有五六十個病人排隊，從問診到開出病歷，一個病人還不到５分鐘。”她說，每份百余字的病歷里，內容大多是必不可少的重復字出現，寫得多就習慣性地簡化了一些字體。

　　記者采訪了解到，目前大多數醫院都出臺了內部管理細則，要求醫生將每一位患者的病史、診斷、檢查、處理結果等內容逐一記錄清楚，并直接與醫生的績效掛鉤。

　　然而，一些醫生反映，他們每天要接診一定數量的病人，這也是一項考核內容。如果書寫病歷耗時過長，可能連看病人的數量都完成不了。

　　有患者質疑，門診太忙，醫生連病歷都寫得字跡凌亂，那么，問診能否認真細致？表面看，病歷潦草不等于問診潦草，但醫生連寫病歷都缺乏耐心，問診如何能做到平心靜氣，一絲不茍？

　　還有患者認為，醫生書寫病歷潦草是為了規避法律風險，或是醫院擔心患者到社會藥房買藥，因而縱容醫生將病歷、處方寫得潦草等。

　　對此，受訪醫生均予否認：“難道病歷寫得潦草就不用承擔法律責任嗎？另外，社會藥房的工作人員也有專業背景，光憑潦草的處方怎能阻止患者？”

　　濟南市衛生部門表示，醫生有責任規范病歷書寫，以保證病患者及家屬了解病情。對于病歷潦草問題，衛生主管部門應督促相關醫院落實內部處罰規定。

　　規范病歷書寫，符合雙方利益

　　業內人士指出，原衛生部出臺的《病歷書寫基本規范》只是一個行業標準，不具有法律上的約束力；要根治潦草病歷問題，還需要加強監督，包括依靠技術手段，如推廣電子病歷等。

　　山東新亮律師事務所律師王新亮說認為，病歷對醫療、教學、科研、醫院管理等具有重要作用，也是處理醫療事故、醫療糾紛的法律依據，有利于保護醫患雙方的合法權益。“潦草病歷的現象必須制止，否則會引發法律糾紛。”王新亮說。

　　２０１４年，一名２歲男童在北京一家醫院住院后不治身亡，父母起訴醫院索賠。因病歷字跡潦草、難以辨識，法庭判醫院賠償４０余萬元。一系列的案例表明，無論是衛生部門規范、醫院管理規則，還是患者要求，包括一些醫患糾紛案件，都要求醫生認真書寫病歷。

　　王傳臺認為，改變醫生“潦草病歷”的局面，最好的做法之一是推行電子病歷；其次是嚴格落實《病歷書寫基本規范》，加大處罰力度；另外，還要加強對“潦草病歷”的監管，設置舉報電話，接受患者對醫務人員的監督。

　　上海金融與法律研究院研究員傅蔚岡表示，病歷雖小，但反映的問題不容忽視。要緩解百姓“看病難”和醫生“工作忙”的矛盾，還需要加快醫療體制改革，全面放開醫療服務市場，推動社會資本辦醫，解決醫療資源分配不均衡的問題。