原標(biāo)題：專(zhuān)家解讀大病醫(yī)保：提質(zhì)增效減民負(fù) 制度完善保大病

　　國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》），這是繼2012年8月國(guó)家發(fā)展改革委等6部門(mén)下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》后，國(guó)家在重特大疾病保障與救助機(jī)制建設(shè)上的又一“力作”，對(duì)規(guī)范和完善我國(guó)大病保險(xiǎn)制度具有重要的指導(dǎo)意義。

　　近三年來(lái)，大病保險(xiǎn)制度在試點(diǎn)地區(qū)取得了明顯成效，同時(shí)也出現(xiàn)了一些新的問(wèn)題和情況。《意見(jiàn)》正是在此背景下，一方面對(duì)大病保險(xiǎn)制度的核心原則進(jìn)一步明確和重申，另一方面對(duì)制度建設(shè)中的具體措施、方法做出了更加細(xì)致的規(guī)范和指導(dǎo)。其政策“亮點(diǎn)”主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

　　第一，進(jìn)一步提升大病保險(xiǎn)的保障水平，強(qiáng)化保障的托底功能。《意見(jiàn)》明確提出，2015年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50％以上，并隨著大病保險(xiǎn)籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合）對(duì)居民住院醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例大體能達(dá)到50％以上，加上大病保險(xiǎn)，未來(lái)城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費(fèi)用總體實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例能超過(guò)70％，有效緩解因病致貧、因病返貧的問(wèn)題。另外，《意見(jiàn)》在確定保障水平時(shí)，還特別強(qiáng)調(diào)科學(xué)和精細(xì)化管理，一是要求“根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制”，二是“鼓勵(lì)地方探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，努力提高大病保險(xiǎn)制度托底保障的精準(zhǔn)性”。由于大病保險(xiǎn)的直接目的是降低參保患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)，而根本目的是為了降低參保者發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的概率，同時(shí)面對(duì)規(guī)模龐大的重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用，客觀上要求必須強(qiáng)化大病保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制的提質(zhì)增效，將有限的大病保險(xiǎn)基金用在真正迫切需要的人群身上。

　　第二，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)，形成保障合力。《意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)指出上述制度之間要“明確分工，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接”。筆者認(rèn)為，做好銜接工作的核心任務(wù)是盡快建立信息共享機(jī)制，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。對(duì)于享受醫(yī)療救助的人群，其資格認(rèn)定應(yīng)不局限于事先的貧困身份確定（看病前），而應(yīng)根據(jù)災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后的“因病致貧”做出更細(xì)致的界定，切實(shí)做好制度之間的“無(wú)縫銜接”。

　　第三，進(jìn)一步規(guī)范大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)。《意見(jiàn)》重申支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理服務(wù)，其意義在于通過(guò)積極探索政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，大力推進(jìn)公共事務(wù)的去行政化，是國(guó)家政府職能轉(zhuǎn)變和社會(huì)治理模式改革的一項(xiàng)制度性創(chuàng)新。

　　為確保廣大參保群眾的切身利益，《意見(jiàn)》要求建立大病保險(xiǎn)收支結(jié)余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。“保本微利”原則，是大病保險(xiǎn)公益性所決定的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)從戰(zhàn)略的高度審視大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，重在通過(guò)此項(xiàng)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦，提升綜合服務(wù)能力，強(qiáng)化行業(yè)品牌建設(shè)，而不是計(jì)較短期的盈利水平。

　　另一方面，對(duì)于經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的預(yù)期成本與實(shí)際經(jīng)營(yíng)結(jié)果的差異，應(yīng)堅(jiān)持 “風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的原則，從而合理平衡基本醫(yī)保基金與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)雙方的利益。正如《意見(jiàn)》中明確的：商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過(guò)合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金返還資金；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損時(shí)，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)偂＿@也是政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)公平性的體現(xiàn)。

　　第四，加大對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的政策扶持力度。為減輕商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的成本負(fù)擔(dān)，《意見(jiàn)》明確規(guī)定“對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅，免征保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)；2015年至2018年，試行免征保險(xiǎn)保障金”。

　　第五，強(qiáng)調(diào)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。大病保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性，很大程度上取決于醫(yī)療費(fèi)用是否得到了合理管控。《意見(jiàn)》指出，衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改革。抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強(qiáng)化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。大病保險(xiǎn)應(yīng)基于醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體制改革以及藥品集中采購(gòu)工作完善的全局戰(zhàn)略，通過(guò)對(duì)診療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，從而有效防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和不合理費(fèi)用支出，這是保證大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展的根本。只有形成良好的醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”格局，大病保險(xiǎn)的社會(huì)效益才能達(dá)到最優(yōu)狀態(tài)。（南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任、教授　朱銘來(lái)）