黨的二十大報告指出：“推進健康中國建設(shè)，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置。”保險業(yè)要深入學習貫徹落實，堅持以人民為中心理念，協(xié)同推進健康保險與健康管理高質(zhì)量發(fā)展。發(fā)揮商業(yè)健康保險的功能，持續(xù)推進商業(yè)健康保險產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新，與醫(yī)療機構(gòu)密切合作，更好地服務(wù)我國多層次醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展。

從宏觀醫(yī)療體系建設(shè)看，“惠民保”是商業(yè)保險參與多層次醫(yī)療保險體系的服務(wù)創(chuàng)新。“惠民保”，即城市定制商業(yè)醫(yī)療保險，在滿足人民群眾的醫(yī)療保障方面，得到了社會各界的認可，同時也促進了商業(yè)保險的產(chǎn)品創(chuàng)新。作為健康保障方式選項之一，“惠民保”越來越受到廣大居民的歡迎，其普惠性、投保門檻低、保額高、價格可接受，能夠有效降低居民醫(yī)保目錄和醫(yī)保目錄外高額醫(yī)療負擔，為參保人提供了高層次的醫(yī)療費用保障，彌補了多層次醫(yī)療保障體系缺口，現(xiàn)已覆蓋了全國百余個城市。據(jù)不完全統(tǒng)計，保險業(yè)已在27個省份參與112個“惠民保”項目，總參保人數(shù)超7000萬人，其中60歲以上的老年人超2000萬。

從微觀健康管理實踐看，部分地區(qū)“惠民保”業(yè)務(wù)承保重點保障醫(yī)保目錄外的醫(yī)療費用，特別是將特藥、新型診療技術(shù)等納入保障范圍，解決人民群眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療健康管理的需求。同時，《健康保險管理規(guī)定》允許在不超過凈保費20%的范圍內(nèi)，向被保險人提供健康管理服務(wù)，提升健康水平，降低醫(yī)療發(fā)生率。因此，部分地區(qū)惠民保業(yè)務(wù)也積極提供健康管理服務(wù)，滿足人民群眾的健康保障需求。

從“惠民保”業(yè)務(wù)的未來發(fā)展看，建議有關(guān)部門可以考慮出臺相關(guān)支持政策，提升業(yè)務(wù)經(jīng)營的規(guī)范性和可持續(xù)性。“惠民保”要實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，要找到產(chǎn)品成本、服務(wù)質(zhì)量、可持續(xù)能力間的平衡點。一要找準業(yè)務(wù)定位，遵循市場規(guī)律，準確把握政府與市場的關(guān)系。二要結(jié)合群眾的現(xiàn)實需求和支付能力，開發(fā)能切實滿足群眾保障需求的產(chǎn)品。三要不斷積累經(jīng)驗，依據(jù)實際醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，不斷提升產(chǎn)品定價的科學性。

“惠民保”要實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，要科技賦能提升數(shù)字化管理水平。使用特藥服務(wù)、健康咨詢，要發(fā)展“智慧醫(yī)療 + 商業(yè)保險”的模式。一是相關(guān)部門應(yīng)給予必要的數(shù)據(jù)支持，支持保險公司提升保障方案的科學性、精準性和智能化；二是積極探索利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實現(xiàn)線上快速理賠，增強人民群眾獲得感。三是規(guī)范銷售行為，加強宣傳引導，切實保護消費者合法權(quán)益。

醫(yī)療管理是保險機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)通過對其醫(yī)療保險客戶或醫(yī)療服務(wù)客戶開展系統(tǒng)的健康管理，以數(shù)據(jù)資源為支撐，達到有效控制疾病的發(fā)生或發(fā)展，降低出險概率和實際醫(yī)療支出，從而減少醫(yī)療保險賠付損失的目的。保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)之間簽訂最經(jīng)濟適用處方協(xié)議，以保證醫(yī)療保險客戶可以享受到較低的醫(yī)療費用，從而減輕保險公司的理賠支出。可以相信，隨著保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的合作不斷充實，健康保險+健康管理逐步發(fā)展成為我國多層次醫(yī)療保障體系專門的系統(tǒng)方案和營運業(yè)務(wù)模式，賦能傳統(tǒng)醫(yī)療機構(gòu)。因此，醫(yī)療機構(gòu)與保險機構(gòu)合作，提供健康保險+健康管理直接面向所需要的個體需求，提供系統(tǒng)專業(yè)的健康管理服務(wù)，一定會惠及廣大人民群眾。

健康保險與健康管理融合發(fā)展，從微觀看，個體會得到精準醫(yī)療服務(wù)，比如健康體檢結(jié)果，建立專屬健康檔案，給出健康狀況評估，并有針對性提出個性化健康管理方案（處方），據(jù)此，由專業(yè)人士提供一對一咨詢指導和跟蹤輔導服務(wù)，使客戶從社會、心理、環(huán)境、營養(yǎng)、運動等多個角度得到全面的健康維護和保障服務(wù)。健康管理是以預(yù)防和控制疾病發(fā)生與發(fā)展，降低醫(yī)療費用，提高生命質(zhì)量為目的，針對個體及群體進行健康教育，提高自我管理意識和水平，并對其生活方式相關(guān)的健康危險因素，通過健康信息采集、健康監(jiān)測、健康評估、個性化健康管理方案、健康干預(yù)等手段持續(xù)加以改善的過程和方法，可減少保險費用支出，實現(xiàn)惠民利民的目的。

我這次來深圳，去了這次論壇的協(xié)辦方華瑞同康生物技術(shù)有限公司進行參觀學習，我感受很深的是，公司通過對血清中TK1含量的檢測，準確提供人體細胞增殖的動態(tài)變化信息，進行腫瘤風險篩查，為預(yù)防腫瘤發(fā)生風險提供持續(xù)的保障，實踐了世界衛(wèi)生組織倡導的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的腫瘤預(yù)防策略。因此，采取必要的、更早的篩查防護，是保障人民群眾身體健康，減少巨額醫(yī)藥費用支出，防范患重大疾病非常有效的方式。保險機構(gòu)要積極與這類健康管理機構(gòu)合作，加強數(shù)據(jù)信息的交流，利用其篩查情況，有針對性地加強創(chuàng)新，設(shè)計出更合適的健康險產(chǎn)品，實現(xiàn)精準服務(wù)，提高保障能力。

健康管理是對個人或人群的健康危險因素進行全面管理的過程。它是通過所收集的大量的個人健康信息，分析建立生活方式、環(huán)境、遺傳等危險因素與健康狀態(tài)之間的量化關(guān)系，數(shù)據(jù)要素化，為保險公司預(yù)測個人在一定時間內(nèi)發(fā)生某種特定疾病或因為某種特定疾病導致死亡的可能性，并據(jù)此按人群的需求提供有針對性的控制與干預(yù)，以幫助政府、企業(yè)、保險公司和個人，用最小的成本達到最大的健康效果。

目前，我國商業(yè)健康保險主要包括醫(yī)療保險、疾病保險、護理保險、失能損失收入保險和醫(yī)療意外保險等。截至2022年底，我國經(jīng)營商業(yè)健康保險的保險公司共有156家，在售產(chǎn)品超過7000個，覆蓋人數(shù)超過7億人，實現(xiàn)原保險保費收入8942.3億元，賠付支出3649.6億元，為參保人積累了1.6萬億元的長期健康險風險準備金。此外，保險業(yè)還積極承辦城鄉(xiāng)居民大病保險，覆蓋12.2億城鄉(xiāng)群眾，累計賠付超過7千萬人次，各地參保群眾大病報銷比例提高了10-15個百分點。保險機構(gòu)積極參與長期護理保險制度試點，覆蓋人口累計超過1億。保險機構(gòu)參與了絕大多數(shù)國家級試點項目和地方自主試點項目，服務(wù)質(zhì)量和效果得到了地方政府的高度認可，群眾的滿意度也大幅提升。

回顧我國商業(yè)健康保險近40年的發(fā)展歷程，每一進步都與國家醫(yī)療體制改革相關(guān)，商業(yè)健康保險深入?yún)⑴c多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，都與相關(guān)部委的政策支持和供給側(cè)結(jié)構(gòu)性深化改革密不可分。近年來，國家出臺了多項醫(yī)療政策，引導商業(yè)健康保險深度參與醫(yī)療體系建設(shè)，特別是國家財稅政策的持續(xù)加持，個稅優(yōu)惠政策覆蓋醫(yī)療保險、疾病保險和長期護理保險等，對保險公司來說，是難得的發(fā)展機遇。建議衛(wèi)生管理部門要重視利用生物科技手段，支持健康管理機構(gòu)開展的重大疾病早期篩查工作的研究、應(yīng)用和推廣，盡“早”有效保護人民群眾的身體健康。我也真心希望保險機構(gòu)與健康管理機構(gòu)、醫(yī)療系統(tǒng)和衛(wèi)健委等相關(guān)部門通力合作，全面發(fā)揮商業(yè)保險的功能與作用，提供更為全面和精準的保險保障服務(wù)，為建設(shè)人民滿意的多層次醫(yī)療保障體系而不懈奮斗！

（該文系作者在2023健康保險與健康管理融合發(fā)展大會上的講話）