“5年來，我們堅持穩(wěn)字當頭，健全世界最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。2018~2022年，全國人口參保率穩(wěn)定在95%左右，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內住院費用報銷比例分別達到80%和70%左右。農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率穩(wěn)定在99%以上，醫(yī)保助力近1000萬戶貧困居民成功脫貧。”國務院新聞辦公室日前就“貫徹落實黨的二十大重大決策部署 著力推動醫(yī)保高質量發(fā)展”舉行“權威部門話開局”系列主題新聞發(fā)布會，全國政協(xié)委員，國家醫(yī)療保障局局長胡靜林在會上介紹。

胡靜林說，總的來看，5年來，通過醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，我國“群眾享實惠、基金保安全、醫(yī)院獲發(fā)展、企業(yè)得成長”的多贏局面正在初步形成。

???堅決守牢不發(fā)生因病規(guī)模化返貧的底線

醫(yī)保在防止因病致貧返貧方面作出了重要貢獻，更是鞏固脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接的關鍵。“全面打贏脫貧攻堅戰(zhàn)后，醫(yī)保部門堅決貫徹黨中央、國務院關于實現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的決策部署，持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，穩(wěn)步實現(xiàn)農(nóng)村低收入人口基本醫(yī)療有保障，堅決守牢不發(fā)生因病規(guī)模性返貧的底線。”胡靜林表示，具體舉措為：

確保重點人群應保盡保。2022年，全國共資助9766萬名困難群眾參保，監(jiān)測農(nóng)村低收入人口參保率穩(wěn)定在99%以上。強化三重制度減負實效，即基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助。據(jù)監(jiān)測，2022年三重制度惠及農(nóng)村低收入人口就醫(yī)1.45億人次，幫助減輕費用負擔1487億元。健全防止因病返貧致貧長效機制。指導各地做好高額醫(yī)療費用負擔患者監(jiān)測預警，及時將符合條件的重點監(jiān)測人員納入醫(yī)療救助范圍，協(xié)同相關部門實施綜合幫扶。

“下一步，我局將堅決貫徹黨中央國務院決策部署，在持續(xù)鞏固拓展‘基本醫(yī)療有保障’成果基礎上，大力推進醫(yī)療保障助力鄉(xiāng)村全面振興，主要做好以下工作：推動建立多元化醫(yī)療救助體系，完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，統(tǒng)籌提高困難家庭大病患者救助水平；完善高額費用負擔患者綜合幫扶機制，推動慈善組織、商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等社會各方力量參與救助保障，更好發(fā)揮保障合力；抓好抓實鞏固拓展醫(yī)保脫貧成果聯(lián)系點建設，深入總結地方實踐經(jīng)驗，探索支持國家鄉(xiāng)村振興重點幫扶縣開展醫(yī)療保障助力鄉(xiāng)村振興專項救助行動。”胡靜林說。

???努力實現(xiàn)“覆蓋全民”“擴大社會保險覆蓋面”

黨的二十大報告提出醫(yī)保要“覆蓋全民”“擴大社會保險覆蓋面”，這些任務要求如何實現(xiàn)？

對此，國家醫(yī)療保障局副局長施子海介紹，近年來我國參保率一直穩(wěn)定在95%以上，去年底全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到134592萬人，其中職工醫(yī)保參保人數(shù)36243萬人，居民醫(yī)保人數(shù)98349萬人。圍繞黨的二十大明確的“覆蓋全民”“擴大社會保險覆蓋面”要求，國家醫(yī)保局將重點開展四個方面的工作。

“一是通過數(shù)據(jù)比對，提高參保擴面精準性。建立健全與相關部門數(shù)據(jù)共享機制，加強數(shù)據(jù)比對，完善覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)查詢。二是通過部門聯(lián)動，提高參保擴面針對性。同時，進一步做好流動人員和農(nóng)民工的參保工作。三是通過優(yōu)化服務，提高參保擴面便利性。加強與稅務部門協(xié)作，積極推進參保與繳費業(yè)務的線上‘一網(wǎng)通辦’、線下‘一廳聯(lián)辦’。四是通過完善政策，提高參保擴面長效性。將進一步完善居民醫(yī)保個人繳費機制，推動更多就業(yè)人員在就醫(yī)地、常住地參保，服務支撐人口有序流動，持續(xù)推動全民參保高質量發(fā)展。”施子海表示。

???絕不讓醫(yī)保基金成為“唐僧肉”

醫(yī)保基金的安全穩(wěn)定運行關系每個參保群眾的切身利益，醫(yī)保基金的合規(guī)使用一直是群眾關心的問題。對此，胡靜林直言：“醫(yī)保基金是人民群眾的‘救命錢’，我局深入貫徹落實習近平總書記重要批示指示精神，始終將加強醫(yī)保基金監(jiān)管、維護基金安全作為我們的首要任務，嚴厲打擊各種違規(guī)違法使用醫(yī)保基金的行為，絕不讓醫(yī)保基金成為‘唐僧肉’。”

胡靜林介紹，經(jīng)過5年努力，通過“點線面”結合，我國醫(yī)保基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢已形成——

飛行檢查通過“點穴式”核查，實現(xiàn)“點上突破”。采取“不預先告知、以上查下、交叉互查”機制，對發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)的行為重拳出擊、露頭就打，充分發(fā)揮“飛檢”利劍作用。同時，鼓勵定點醫(yī)療機構舉一反三、自查自糾，避免同類違法違規(guī)行為重復發(fā)生。

專項整治通過“穿透式”檢查來實現(xiàn)“線上推進”。醫(yī)保部門聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康等相關部門，聚焦骨科、血透、心內等重點領域和重點藥品耗材、虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為，靶向監(jiān)督，除去侵蝕群眾“救命錢”的“病灶”。

日常監(jiān)管通過數(shù)據(jù)賦能，實現(xiàn)“面上成網(wǎng)”。充分運用智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代信息技術，加快構建全方位、多層次、立體化的監(jiān)管體系。

“下一步，我們將繼續(xù)加大飛行檢查力度，深入開展打擊欺詐騙保專項整治，嚴肅查處一批大案要案，嚴厲打擊一批重大團伙，堅決曝光一批突出典型，鞏固‘不敢騙’高壓態(tài)勢。強化大數(shù)據(jù)監(jiān)管，構筑全社會監(jiān)督防線，織密‘不能騙’的天羅地網(wǎng)，完善基金總額預算、集采藥品結余留用等政策，引導兩定機構和醫(yī)務人員自覺規(guī)范服務行為，推動構建‘不想騙’的長效機制。”胡靜林表示。

???積極探索基本醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)療保險協(xié)同發(fā)展的新路徑

近年來，各地紛紛出現(xiàn)了與基本醫(yī)療保險相銜接的“惠民保”等商業(yè)醫(yī)療保險，進一步減輕群眾就醫(yī)負擔的同時，發(fā)揮了積極作用，引起了社會的廣泛關注。

對此，國家醫(yī)療保障局副局長黃華波表示，黨的二十大報告提出，要促進多層次醫(yī)療保障有序銜接，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。近年來，各地開展的惠民保項目，我們認為可以作為一種具有普惠屬性的商業(yè)醫(yī)療保險，也是完善多層次醫(yī)療保障體系的有益探索。

黃華波介紹，在厘清基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險責任邊界的基礎上，醫(yī)保部門探索采取了一些措施，助力商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展。具體體現(xiàn)在“三個著力”上：

著力推動信息共享。在確保醫(yī)保數(shù)據(jù)信息安全的前提下，在全國12個城市開展了醫(yī)保個人信息授權查詢和使用試點，目的就是要充分發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)資源的作用，架起便民服務的“連心橋”。

著力支持經(jīng)辦協(xié)同。鼓勵商業(yè)保險公司參與大病保險、長期護理保險、醫(yī)保基金監(jiān)管等工作，通過承辦基本醫(yī)保的相關業(yè)務，不僅有利于商保公司進一步提高服務能力，并有利于商保公司優(yōu)化保險服務流程，打通經(jīng)辦服務渠道。

著力提升基金效能。深入推進集中帶量采購和醫(yī)保支付方式改革，常態(tài)化開展國家藥品目錄準入談判，持續(xù)強化基金監(jiān)管力度，嚴厲打擊欺詐騙保行為，為商業(yè)醫(yī)療保險合理控費、降低經(jīng)營壓力，營造了良好的醫(yī)療服務環(huán)境。

“下一步，我們將會同相關部門，積極探索基本醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)療保險協(xié)同發(fā)展、互補互促的適宜路徑和有效模式，更好滿足人民群眾多層次醫(yī)療保障需求。”黃華波最后說。