某些醫療機構存在過度醫療，甚至造假騙保，使得醫療保障基金出現極大浪費

——守護好老百姓的“救命錢” 須多部門綜合執法

【聊健康】

醫療保障基金是老百姓的看病錢，也是“救命錢”，然而，有些醫院存在過度醫療等現象，嚴重浪費了醫保基金。更有甚者，某些醫療機構竟然聯合醫護人員大肆造假，套取醫保。只要拿著醫保卡，就可以任意檢查、開藥甚至住院，長此以往，使得部分地區醫保基金“穿底”，不僅嚴重損害國家利益，也使真正有需要的患者得不到應有的保障。

黨的十九屆五中全會提出了“多層次社會保障體系更加健全，衛生健康體系更加完善”和“國家治理效能得到新提升”的目標。為了實現這些目標，我國醫療保障部門及相關部門需要管好和用好醫保基金，確保我國醫保基金的安全并促進其有效使用。

不可否認，在醫保基金的使用過程中，醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場監督管理、民政、財政、審計、公安等多個執法部門均依法享有一定的監督管理權。在以往的執法實踐中，這些部門多以各自方式來進行監管執法，相互間未能協調一致，這就會導致多頭、多層執法、重復執法和其他執法矛盾問題。這些問題不僅增加了被監管的醫藥企業和醫療機構的負擔，不利于我國整體營商環境的優化，而且還影響醫療保障領域執法的公平和效率目標，難以用有限的執法資源高效地實現法治實施的目標。從另一角度看，公共衛生基金、民政醫療救助基金、醫療保障基金都是人民群眾的“救命錢”，通過綜合執法手段保障上述基金的安全和有效使用，既是重大民生問題，更是重大的政治任務。

為何醫療保障基金使用監管需要多部門綜合執法

當前，我國已在城市管理、市場監管、生態環境保護、交通運輸、農業、文化市場管理多個領域實施綜合行政執法改革，打破條塊分割，打通準入、生產、流通、消費等監管環節，建立健全多部門、跨區域執法聯動響應和協作機制。這些領域多部門綜合執法改革的一個重要原因，是為了解決多頭執法、多層執法和重復執法和執法擾民的問題。除了上述原因外，筆者認為，醫療保障基金使用過程亟須多部門綜合執法還有以下三項具體原因：

一是醫療保障基金支付使用所基于的醫藥服務的價格和質量兩大因素相互關聯和影響，卻分屬于多個不同監管部門的執法職能，單一部門執法難以實現醫療保障基金安全和有效使用的目標。上述醫藥服務中，醫療服務質量的監管部門是衛生健康行政部門，藥品質量的監管是市場監督管理部門，而醫療服務價格和藥品價格的監督管理部門卻歸屬于國家價格主管部門和醫療保障行政部門。醫療保障行政部門和經辦機構在判斷是否應對一項醫療服務進行基金支付時，必須確保該項服務質量已達到法定要求，而判斷是否達到該法定質量要求和相應執法往往屬于衛生健康行政部門和市場監督管理部門的職能。這可從一方面說明醫療保障基金使用過程亟須多部門綜合執法。

二是對違反醫療保障基金監管規定的行為，可以依法采用協議管理違約追責機制、行政處罰機制以及刑事處罰機制三種不同執法手段，需要對這三種由不同部門或機構運行的執法機制協調使用，從而以最少的社會成本實現最大程度的法律遵守。協議管理違約追責機制主要由醫療保障經辦機構運行，向違反醫保服務協議的定點醫藥機構追究違約責任。而行政處罰機制和刑事處罰機制分別由醫療保障行政部門和公安機關發起，主要根據具體違法行為是否已構成犯罪而選擇適用；對構成犯罪的行為應適用刑事處罰機制。不同于行政處罰機制，協議管理違約追責機制的目標主要在于補償性，即快速挽回基金損失。協議管理違約追責機制沒有或較少程序要求或控制的特點導致其運行成本較低，也有利于通過該機制損失快速挽回基金損失。但其較少程序控制的特點，也可能導致通過協議管理違約追責機制做出的違約追責決定的錯誤率可能相對較高。對于影響廣大參保人獲得及時醫藥服務的權益、影響定點醫藥機構及醫師人格權的不利處分，應交由醫療保障行政部門等部門通過相應行政處罰程序控制做出決定。此外，使用刑事處罰機制較行政處罰機制需要更多程序控制和付出更多的運行成本，故在理論上，刑事處罰機制應在行政處罰機制無法對違法行為人產生足夠震懾時才使用。

三是大多數醫療機構的非營利性和國有性質，導致一些行之有效的發票管理等財務管理制度在醫療保障基金使用中無須遵守或沒有得到嚴格遵守，如財政、審計等相關主管部門能進行監管，確保這些財務制度或替代性制度得到遵守，將有助于醫療保障部門和醫保經辦機構以更小的成本，對醫療保障基金的使用進行有效監管。然而，從實踐中發現，對醫療機構的財務制度監管經常是缺位的。許多醫療機構年度的合規性審計報告，基本上是走過場，沒有相關的審核單位，一些醫療機構甚至不知道這些審計報告應當提交給哪個部門。還有一些醫藥機構通過長期往來賬掛賬、現金支付、白條入賬等方式，將單位的資金轉移到其他關聯單位，甚至據為己有，這將直接導致原應屬于公共衛生基金的資金流失，影響了醫療機構服務水平的提升。另外，上述非法占有的便利性，又成為欺詐騙保的一個重要誘因。由此可見，財政、審計、民政部門、衛生健康部門、中醫藥部門和醫療保障部門在履行監管職責時，對相關的財務賬冊資料進行檢查并相互通報相關情況，不僅能使各部門的執法檢查更加高效，而且能有效地促進更多的醫療機構遵守相關法律。

多部門綜合執法的具體做法

綜合執法可以減少執法檢查給合法企業所帶來的成本和負擔，還可以提高執法效率，以最小的社會成本提高相關法律的遵守程度。理論上，綜合執法可以采用以下兩種方法：

一種是將符合合并條件的大多數執法機構的職能，合并在一個單一機構內，可保持一個單一機構的內部各專門部門，但整體上歸于該單一機構的統一管理，簡稱為“合并”方法。前述的合并條件可表述為“如多個執法機構的職能是為了應對同一種風險，則可合并成一個執法機構”。實踐中，可以按此條來進行機構整合和職能配置。

另一種是在保持各個執法部門獨立性的前提下，設立一個協調委員會或其他協調機構來協調執法，即“協調”方法。由于醫療保障基金監管涉及醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場監督管理、民政、財政、審計、公安等多個行政執法部門，這些部門的職能并非只為了應對同一種風險，因而不宜將這些部門合并成一個執法機構。故對醫療保障基金的使用進行監管應采用協調方法，即每個執法機構通過協調機構和相關協調機制和其他執法機構討論、協調執法安排和分享執法信息，無須機構合并重組。采用協調方法，通常在每個相應監管領域安排一個“牽頭協調機構”。該機構可以向其他機構通報其實地檢查發現的結果，也可從其他機構獲得相應信息。通過這種“互為耳目”的方法，可提高違法行為被發現概率和改善執法檢查效果。此外，在檢查那些技術不太復雜且違法行為造成社會損失有限的微型、中小型企業或機構時，可讓一線檢查人員接受專門培訓，并承擔更廣泛的若干不同監管領域的執法檢查任務；一旦他們發現相關問題，他們可以要求在不同監管執法機構工作的更專業的檢查人員進行檢查。這些一線檢查人員實際上是多個機構的“耳目”，他們的檢查在一定程度上可以較低成本替代一些更專業的檢查人員。

為了更好地使用上述協調方法，各個監管部門應建立一個統一的執法信息系統，或以其他方式將現有的執法信息系統強有力地連接起來；任一執法檢查機構可以系統地與其他執法機關共享所有的相關數據，并在可能的情況下共享檢查執法計劃和預案。

已有證據表明，被監管的企業或機構在一個監管領域的違法行為，經常預示其在另一個監管領域也可能存在違法行為，因而，共享信息極為重要。在對醫療保障基金的使用進行監管時，醫療保障行政部門應當加強與有關部門的信息交換和共享，創新監督管理方式，推廣使用信息技術，進而建立全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，實施大數據實時動態智能監控，并加強共享執法數據使用全過程管理，確保共享數據安全。

此外，各執法部門還應依法在具體的執法檢查和處罰方面進行協調。醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安等部門應當分工協作、相互配合，建立溝通協調、案件移送等機制。

（作者：張卿，系中國政法大學教授）

延伸閱讀

當前醫藥領域違規違法情況

從統計數據看，2019年，各級醫保局對兩定醫藥機構進行“雙隨機”檢查，查處違法違規金額115億元。調查發現，主要存在以下問題：

一是欺詐騙保行為嚴重。

表現為虛假列支醫療項目，違規、串換、超標準收費，組套、分解、重復收費，降低標準、虛假住院等違法行為。如某民營醫院虛記醫療費用涉及480351.40元，其中虛計超聲檢查“彩色一次成像（波拉）照片”費用涉及7858人次78580.00元等；人民醫院虛記醫療費用涉及752276.67元，其中“靜脈留置針”超醫保限價涉及17751人次，費用635803.67元；還有串換診療項目收費1275316.72元，其中將普通“血壓檢測”串換為“動態血壓監測”，涉及13417人次，金額651876.00元；無臨床癥狀依據進行含“尿沉渣鏡檢、尿沉渣定量流式細胞計數法”“組套”檢驗，涉及19551人次金額288953.00元等等。

二是醫藥機構管理違反衛健政策現象普遍。

很多醫院都未能遵守衛生政策規定設置床位、設備、科室，上崗醫師無相關資質，進銷存管理混亂等。如區中醫院在無康復技師情況下開展康復診療項目，涉及26787人次376340.00元。在無“CT”技師情況下開展CT操作涉及15582人次1399150.00元；區人民醫院的磁共振掃描大型醫用設備操作人員無資質，核磁檢查涉及5254人次2923992.0元。該院醫護比未達標，醫生缺少46人，護士缺少134人；某民營醫院有557張床位和血液透析機20臺，而《醫療機構執業許可證》批準該院300張床位和血液透析機17臺；藥品、耗材等庫存的管理普遍未遵守相關規范，隨貨同行單據未加蓋“出庫專用章”，存在白條頂庫現象，門診藥房存在部分藥品有供貨商欠條、破損藥品，采購入庫中的驗收記錄無驗收人，高值耗材、介入耗材、化學試劑無庫存。

三是醫藥機構資金流失情況嚴重。

總體來看，被檢查醫院普遍存在財務不規范，現金支付，白條入賬，大額資金長期掛往來賬等現象，還有的民營醫院存在當天收入直接轉入投資人賬戶，用醫院的營業收入購買投資人開發的房地產等等現象。如某民營醫院一組五張記賬憑證無簽字“提現”“白條”，共計金額1716萬元。該醫院有一筆應付賬款（某藥企）5000余萬元長期掛賬。該醫院還開設了“金卡”業務，承諾金卡會員享受免自費項目，金卡收入500萬元直接存入院領導家屬的個人賬戶；區人民醫院接受某藥企的300余萬元的增值稅發票，經國家稅務總局增值稅發票查詢平臺查詢結果“不一致”（“涉嫌”假票）。此外，很多民營醫院也都設立了“優惠卡”業務，有一民營醫院期間住院報銷比率和人數分別為減免50%的269人、減免100%的106人、減免10%的409人共計784人。

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我國有了首部醫保監管條例草案

國務院常務會議9日通過的《醫療保障基金使用監督管理條例（草案）》，將改變我國醫保基金監管工作缺乏專門法律法規的局面，有力推動醫保領域依法行政，提升醫保治理水平。

據悉，醫保監管條例草案堅持以人民健康為中心，確定了醫保部門、定點醫藥機構、參保人員等的權責，規定按照便民原則，強化醫療保障服務，及時結算和撥付醫保基金，提高服務質量，要求加強監管和社會監督，嚴禁通過偽造、涂改醫學文書或虛構醫藥服務等騙取醫保基金，對違法違規行為通過責令退回資金、暫停醫保結算、罰款、吊銷定點醫藥機構執業資格等加大懲戒，管好用好醫保資金，維護群眾醫療保障合法權益。

國家醫保局成立以來，始終把加強基金監管、維護基金安全作為重要政治任務，持續加大監督檢查力度，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，嚴肅查處欺詐騙保行為。目前，全國已有北京、天津等10個省份在省級層面設立醫保基金監管專職機構，內蒙古阿拉善盟、江蘇省徐州市、山東省濟寧市等數十個地市和縣（區、市）相繼設立了基金監管專門的行政執法隊伍，基金監管人員力量得到有效強化。（據新華社）