近日，電視劇《老中醫》開播。第一集中，男主角翁泉海就惹上了人命官司，可罪魁禍首并不是他開的藥方，而推測是因為患者秦仲山的家屬未按照醫囑，讓其喝了兩個醫生開的中藥，違反了“十八反”“十九畏”，這才丟了性命。其實，在中醫臨床中，“十八反”“十九畏”并非絕對禁忌，古代醫家及當代大家如國醫大師朱良春先生等常用到其中的藥物。

對于中藥的配伍禁忌，自古流傳有“十八反”和“十九畏”之說，且幾乎已成“定論”。近期熱播的電視劇《老中醫》第一集中的“醫療命案”，考慮是由于違反了“十八反”“十九畏”的配伍禁忌。那么，究竟何為“十八反”“十九畏”呢？

“十八反”“十九畏”的由來

藥有相反，其說始見于《神農本草經·序例》。五代時韓保升《蜀本草》指出：“相反者十八種”，此當為“十八反”說的藍本。迨至金代，張元素將“十八反”編成歌訣：本草明言十八反，半蔞貝蘞芨攻烏，藻戟遂芫俱戰草，諸參辛芍叛藜蘆。即：烏頭反半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白芨；甘草反海藻、大戟、甘遂、芫花；藜蘆反人參、丹參、玄參、沙參、細辛、芍藥。自此，“十八反”才廣為流傳，并相沿至今。

“十九畏”源自劉純的《醫經小學》，即：硫黃畏樸硝，水銀畏砒霜，丁香畏郁金，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牽牛，犀角畏川烏、草烏，人參畏五靈脂，官桂畏赤石脂，牙硝畏三棱。

在教學中，諸多人皆言“十八反”“十九畏”配伍禁忌的重要性；在臨床中，許多人皆恪守“十八反”“十九畏”配伍禁忌的規范性。千百年來，父傳子，師授徒，藥房見有“反藥”，則拒絕配藥；若干有“反藥”的良方，被束之高閣；至于醫生因用“反藥”而負屈含冤者，古往今來，更不知凡幾！

古人遵守這個“定論”嗎

其實，中醫古籍及當代醫家用相反、相畏藥配伍者比比皆是。處方中用反藥者，首推漢代“醫圣”張仲景，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中的甘遂半夏湯，甘遂和甘草同用；《腹滿寒疝宿食病脈證治第十》中的赤丸，烏頭與半夏同用。

其實，不止張仲景常用“反藥”，后世的醫家用得也頗多。唐代“藥王”孫思邈用反藥的處方多達數十方，如《千金要方》卷七之風緩湯，烏頭與半夏同用；大八風散，烏頭與白蘞同用；卷十之茯苓丸，大戟與甘草同用；卷十八之大五飲丸既有人參、苦參與藜蘆同用，又有甘遂、大戟、芫花與甘草同用。

宋代官方頒布推行的《局方》，其潤體丸、烏犀丸二方皆川烏與半夏同用。陳無擇《三因方》卷十四之大豆湯，甘草與甘遂同用。金代李東垣的散腫潰堅湯，海藻與甘草同用。元代朱丹溪《脈因證治》中的蓮心散，芫花與甘草同用。明代吳昆《醫方考》卷一之通頂散，人參、細辛與藜蘆同用。陳實功《外科正宗》中的海藻玉壺湯，海藻與甘草同用。清代余聽鴻《外證醫案匯編》輯錄名家方案，其中瘰疬門亦有海藻與甘草者。

以上例子，漢、唐、宋、金、元、明、清皆有，可見所謂反藥者，“古人立方，每每有之”。

有甄別地使用才是“王道”

對于“十八反”的問題，國醫大師朱良春先生有如下觀點：

1. 有斯癥用斯藥，當用則用，不受“十八反”“十九畏”之說的約束。臨床八十年來，海藻與甘草同用，治頸淋巴結核、單純性及地方性甲狀腺腫大、腫瘤；人參（黨參）與五靈脂同用，治慢性萎縮性胃炎、胃及十二指腸潰瘍；海藻、甘遂與甘草同用，治療胸水、滲出性胸膜炎，皆效果甚佳而未見任何毒副作用。

2. “十八反”之說，本身就有很多可商之處。如人參、苦參、丹參、沙參等反藜蘆，四種藥雖皆以“參”為名，而其功能、性味、主治各異，豈有一沾上“參”之名，便反藜蘆之理？海藻與昆布性味、主治皆相同，二者常常同用，為何甘草只反海藻不反昆布？

3. “十八反”相反的道理，古今皆沒有一個明確的說法。只能說這是古人的實踐經驗，很可能是古人在實踐中把偶然當作了必然。要說實踐經驗，那么，從漢代張仲景、唐代孫思邈、宋代陳無擇、許叔微，金元李東垣、朱丹溪，明代陳實功，清代余聽鴻等人的記載，難道不是實踐經驗嗎？

4. “十八反”的三組藥中，芫花、大戟、甘遂、烏頭（川草烏）、藜蘆皆為有劇毒的藥物，即芫花、大戟、甘遂不與甘草配伍，藜蘆不與諸參、辛、芍等配伍，烏頭不與半、蔞、貝、蘞、芨配伍，都會因用量太大，或煎煮不當，或服藥量太大，或患者體弱不支，而出現中毒，甚至導致死亡。因此，古人“十八反”之說，很可能是在這樣的情況下做出來的錯誤判斷。

朱良春先生認為，如果拘于“十八反”之說，一方面，許多古人的名方都得不到運用，勢必使許多好經驗被廢棄；另一方面，中藥配伍中很可能存在真正相反的藥，即絕對不能配合使用，誤用后會有中毒、死亡危險的中藥，“十八反”反而會對真正相反藥物的進一步認識和探索帶來負面影響。

筆者在臨床中也常用相反、相畏藥，看似違反了“十八反”“十九畏”的規定，但只要準確辨證，“有是證，用是藥”，也并非絕對的配伍禁忌，臨床療效往往較好。對“十八反”“十九畏”有甄別地進行使用，這才是中醫用藥的“王道”。就像朱良春先生所言：“對于古人的東西，應予批評地吸收，而非古人說的就一定對。古人有大量好經驗，但限于時代條件，也有不少是不可取的，如《神農本草經》說丹砂（朱砂）‘可久服’，李時珍《本草綱目》說馬錢子(番木鱉)‘無毒’等。現在應該是為‘十八反’平反的時候了！”