醫學指導/南方醫科大學第三附屬醫院副院長、內分泌代謝科主任沈潔教授

經過一個春節長假，不少糖尿病患者飲食難節制，睡眠和鍛煉也斷了，有的糖友還不時忘記服藥，門診一下多了不少血糖控制不理想的患者。隨著假期結束，飲食作息走回正軌，不如也來跟專家梳理一下科學合理用藥的情況。種類繁多的降糖藥怎么選？怎么吃？這其中有不少門道。日前，南方醫科大學第三附屬醫院副院長、內分泌代謝科主任沈潔教授做客廣州日報健康有約名醫大講堂微課，為糖友們支招。

文/全媒體記者周潔瑩

通訊員游華玲

聯合口服降糖藥 講究四原則

糖尿病是一種需要長期堅持服藥、積極監測來控制病情的疾病。經典口服降糖藥根據不同作用機制可分為兩大類，一類是刺激胰島素分泌，另一類是增強機體對胰島素的敏感性。隨著醫藥學的發展，降糖藥層出不窮，五花八門，到底該如何選擇搭配效果才最好？

沈潔說，糖尿病是一種終身性疾病，但它可防可控，平常積極有效的控制血糖可以有效地控制并發癥，這主要是通過口服藥來實現。

傳統的口服降糖藥一般有5大類：

一是刺激胰島素分泌的磺脲類和格列奈藥物。

二是一線用藥的雙胍類，以廣為人知的二甲雙胍為代表。

三是α-糖苷酶抑制劑類，可以延緩腸道對糖的吸收速度，降低餐后血糖。

四是噻唑烷二酮類，是一種胰島素增敏劑，可以提高機體對胰島素的敏感性。

五是DPP-4酶抑制劑，通過提高腸促胰島素的水平來刺激胰島素分泌，此藥和二甲雙胍的合用非常常見。

第六類是近幾年在降糖藥家庭出現的另一類新藥——SGLT-2抑制劑，它的成員可以抑制腎臟對葡萄糖的吸收，使過量的葡萄糖從尿液中排出，從而達到降低血糖的作用。這一類藥由于同時具有降壓、減重和保護心血管的作用，近年來也很受熱捧。

沈潔說，隨著新的降糖藥越來越多，不但病友需要加強認識，醫生的知識儲備也需要持續更新。

但總的來說，聯合口服降糖藥的基本原則有四條：

1. 機制互補。

同時服用的兩種藥應該在六大類中不是同一類。

2. 兼顧“前”“后”。

藥物組成兼顧調整餐前和餐后的血糖。

3. 長效和短效藥物相結合。

4. 安全達標。

一定注重安全性，減少可引起低血糖和增加體重的藥。

服藥時間：以用餐時間為參照物

在口服降糖藥的四條基本原則中，沈潔認為，在居家服藥過程中應注意服藥的正確時間和方法，大部分可以用餐時間作為參照物。各類降糖藥因為機制不同，需要注意不同的口服時間：

1. 作為使用歷史長達50年以上的最常用降糖藥——磺脲類藥物，常見如達美康、亞莫利等，它的功能是刺激胰島素分泌，需要半小時才起效，藥效高峰一般在服藥后2~3小時出現，建議服用時間是餐前服用；

2. 格列奈類（常用的有諾和龍、唐力等），其降糖作用迅速而短暫，模擬生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖，餐前半小時或進餐后即服。

3. α-糖苷酶抑制劑（如拜糖平、卡博平等）主要作用于腸道，要跟第一口飯一起嚼碎服下才能達到最好效果；如果囫圇吞下，效果會打折扣。

覺得藥效不佳 不可盲目換藥

現實中，不少長期服藥控制血糖的病友會關注各種藥品信息，自己覺得藥效不佳或者聽病友說某種藥效果很好，就想換來試一試。沈潔提醒說，糖尿病的個性化特點非常明顯，每個人的情況都不一樣，用藥也必須嚴格按照個體的特點來選擇治療方案。

糖尿病的用藥無非就是刺激胰島素分泌、增加胰島素敏感性兩個方向，每個人的胰島功能不同，這就決定了用藥的復雜性，要聽從專家的建議，不能盲目換藥。醫生給出指導方案后，病人和家屬最好也要對所用藥物的作用機制有所了解，服用的頻率、用量、餐前餐后等細節，也要向醫生了解清楚，這樣才能達到更好的治療效果。俗話說“糖尿病的治療需要一個半醫生”，除了一個真正的醫生，病人和家屬自己也需要成為“半個醫生”，了解更多知識。

這些慢性病用藥

可能和降糖藥“相克”

有的老年糖尿病患者身上有多種基礎疾病，需要掛多個科室找醫生看病開藥，這些藥之間是否有相互作用？沈潔說，目前部分大醫院有專門的臨床藥師門診，幫助病人進行整合，提出建議，解決多重用藥，相互作用的安全性問題。

α-糖苷酶抑制劑類+華法林

=增加出血風險

降糖藥α-糖苷酶抑制劑類是作用于腸道的，如果患者同時在服用抗凝防血栓的華法林，華法林的濃度就會因為α-糖苷酶抑制劑類的存在而增高，排泄量不夠，從而在血液中抑制凝血的時間加長，產生出血風險。

氯吡格雷+瑞格列奈（諾和龍）

=增加低血糖風險

血管植入了支架的病人，需要服用抗血小板聚集的氯吡格雷，這種藥會導致諾和龍在血液中的濃度上升，從而增低血糖風險。這時就需要調整降糖藥物劑量或者使用其他不受氯吡格雷影響的降糖藥。

另外，藥物都是通過酶來降解的，如果同時服用的藥物剛好是通過同一種酶來降解的，也會產生安全問題，需要綜合考慮。

提醒：

建議實行分級診療

一段時間吃某種藥覺得無效，除了換藥，病人的另一個反應是換醫生。經常換醫生好不好？

沈潔說，糖尿病的分級診療是受到國家政策支持的，希望作為慢性病可以更多下沉到基層醫院去，比如平時拿藥可以在社區醫院解決。社區醫生可以幫助病人做好基本醫療和檔案完善，病情有異常變化的時候及時轉診到三甲醫院。當然，治療方案最好還是由三甲醫院的專科醫生來制定，社區醫生則可以幫助長期跟蹤，做到能級管理。

建議患者就近找醫生就診，做好病情跟蹤、并發癥的篩查等工作。這里要特別強調糖友的并發癥的篩查和管理，不少病友只看血糖指標的波動，卻忽略了并發癥的篩查，其實關注并發癥的篩查和治療更重要。控制血糖、血脂等指標，最終目的都是為了減少并發癥的發生。建議病友每年到上級醫院做一次并發癥篩查，根據個人情況及時進行干預、遏制其發展，然后將資料帶到固定的社區醫生那里建檔。