張大發(fā)，一位頭發(fā)斑白的七旬老人，從參加工作就跟醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)下不解之緣，因?yàn)槠涔ぷ髀臍v無(wú)一不和“醫(yī)保”緊密聯(lián)系：北京市人力社保局醫(yī)療保險(xiǎn)處處長(zhǎng)、協(xié)助分管醫(yī)療保險(xiǎn)處的副巡視員、退休后又任北京市醫(yī)保協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)……

應(yīng)該說(shuō)，他是北京醫(yī)療保險(xiǎn)改革40年來(lái)最權(quán)威的見(jiàn)證者。從勞保醫(yī)療到職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、從市民卡到醫(yī)保藍(lán)本、從等待期長(zhǎng)達(dá)幾個(gè)月的手工報(bào)銷到及時(shí)兌付的社會(huì)保障卡……

作為這些政策直接決策者中的一員，張大發(fā)親歷了北京醫(yī)保模式的建立、發(fā)展、完善。

搭建基本醫(yī)療保險(xiǎn)框架

從清欠“白條”開(kāi)始

張大發(fā)說(shuō)，上世紀(jì)90年代的時(shí)候，職工醫(yī)保報(bào)銷并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌，都是各自單位為主體，效益好的能及時(shí)報(bào)銷，效益不好的就打“白條”——欠著，什么時(shí)候有錢了再報(bào)銷。到了1995年的時(shí)候，建立了市屬和區(qū)屬企業(yè)的大病統(tǒng)籌，這才解決了得大病、住院報(bào)銷的問(wèn)題。

而最重要的轉(zhuǎn)折點(diǎn)發(fā)生在2001年。張大發(fā)說(shuō)，《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》印發(fā)，標(biāo)志著企業(yè)職工大病統(tǒng)籌過(guò)渡到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的框架搭成，在國(guó)家住院統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，同時(shí)建立了門診統(tǒng)籌，即門診報(bào)銷制度?！斑@算是北京醫(yī)保特色吧！”張大發(fā)說(shuō)，“當(dāng)時(shí)在確定籌資比例時(shí)，也跟財(cái)政部、勞動(dòng)保障部等多次磨合，最終確定基本醫(yī)保費(fèi)單位9%、個(gè)人2%以及大額醫(yī)療互助費(fèi)用人單位1%，個(gè)人按每月3元來(lái)繳納。而這里的大額醫(yī)療互助資金就用于支付門診的報(bào)銷?！?/p>

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立起來(lái)之后，第一件要做的事情就是清欠拖欠的醫(yī)療費(fèi)。“當(dāng)時(shí)幾十萬(wàn)職工，手里拿著的拖欠醫(yī)療費(fèi)的‘白條’有10多個(gè)億，市委市政府是明令舊賬不能帶入新制度，要求三年之內(nèi)要清欠?！睆埓蟀l(fā)回憶說(shuō)，當(dāng)時(shí)做的就是一家一家去企業(yè)清理“白條”，聯(lián)合其主管部門敦促企業(yè)拿出計(jì)劃、按期清欠。“最終真的是在三年內(nèi)還清了舊賬，好多老職工在拿到報(bào)銷款時(shí)都激動(dòng)得哭了?！?/p>

醫(yī)保藍(lán)本醫(yī)保存折

竟是臨時(shí)替代品

說(shuō)起醫(yī)保報(bào)銷，不得不提到醫(yī)保手冊(cè)，當(dāng)時(shí)俗稱醫(yī)保“藍(lán)本”。而在張大發(fā)的講述中，這個(gè)伴隨著我們10年的就診必需品，竟然是件臨時(shí)替代品。

原來(lái)，在2001年，《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》同期的新事物還包括在當(dāng)時(shí)被稱為“市民卡”的。“實(shí)際上當(dāng)時(shí)市民卡的角色就相當(dāng)于現(xiàn)在的社保卡，但它的壽命很短，只存在了幾個(gè)月?！睆埓蟀l(fā)說(shuō)，當(dāng)時(shí)的設(shè)想就是醫(yī)保個(gè)人賬戶的錢會(huì)存入市民卡，參保職工就診拿著市民卡結(jié)算。“最初發(fā)行了2萬(wàn)張，在老西城、老宣武試點(diǎn)，結(jié)果就被媒體報(bào)道為‘市民卡、卡市民’！”

張大發(fā)當(dāng)時(shí)就帶人去醫(yī)院看，結(jié)果積水潭醫(yī)院、友誼醫(yī)院等都出現(xiàn)排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象，一個(gè)人結(jié)算怎么著也得10多分鐘，“這才是2萬(wàn)張，如果將近100萬(wàn)的企業(yè)參保職工都進(jìn)來(lái)，有點(diǎn)兒無(wú)法想象?！睆埓蟀l(fā)說(shuō)。于是，各部門馬上討論，決定暫停使用。于是，發(fā)行醫(yī)保藍(lán)本、醫(yī)保存折被當(dāng)成補(bǔ)救方案提了出來(lái)?！斑@一用，藍(lán)本就用了十年，而醫(yī)保存折沿襲至今。”

2001年4月1日，醫(yī)保藍(lán)本正式啟用。“當(dāng)時(shí)社保中心統(tǒng)一配備專用打印機(jī)，用帶齒孔的打印紙，這第一頁(yè)有參保人基本信息的，都是打印出來(lái)的，打印好撕下齒孔貼上，再貼照片、蓋鋼印，當(dāng)時(shí)是全體總動(dòng)員，做這一件事?！?/p>

問(wèn)其市民卡為何會(huì)夭折，張大發(fā)指出，當(dāng)時(shí)的設(shè)計(jì)部門想象的市民卡功能太強(qiáng)大，甚至都包括指紋識(shí)別、人臉識(shí)別等，而當(dāng)時(shí)信息技術(shù)的發(fā)展還不夠強(qiáng)大、各醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設(shè)也跟不上。“當(dāng)時(shí)的技術(shù)設(shè)想，現(xiàn)在在社?？ㄉ隙紝?shí)現(xiàn)了，還是當(dāng)時(shí)的整體技術(shù)環(huán)境不夠成熟。”

社保卡神奇一刷

就診結(jié)算變秒級(jí)

職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)過(guò)近10年的發(fā)展，無(wú)論從保障待遇還是保障人群，都有了很大的完善。而一度“擱淺”的刷卡結(jié)算重新被提上議程，張大發(fā)說(shuō)：“你們北青報(bào)還真是功不可沒(méi)！”

原來(lái)，2007年，《北京青年報(bào)》報(bào)道了這樣一篇文章：一位海淀區(qū)的退休老太太，患有慢性病，每月要拿出兩三千元來(lái)墊付醫(yī)藥費(fèi)，這對(duì)當(dāng)時(shí)只有三四千元的退休金來(lái)講，負(fù)擔(dān)很重。而因?yàn)樾枰止?bào)銷，通常要三個(gè)月甚至半年之后才能拿到報(bào)銷款，“醫(yī)保制度這么好，報(bào)銷水平也挺高的，但是為什么必須墊付呢？為什么不能直接結(jié)算呢！”老太太很無(wú)奈地說(shuō)。

正是這樣一篇文章，引發(fā)了市政府的重視。“這種呼聲確實(shí)具有普遍性。市政府于是下令，好事不能只做一半，不管原來(lái)社?？ㄊ钦l(shuí)在辦，現(xiàn)在就交由你們來(lái)辦?！睆埓蟀l(fā)回憶說(shuō)，就這樣，開(kāi)發(fā)社?？ǖ闹厝温涞疆?dāng)時(shí)的勞動(dòng)保障局手里。

而有了市民卡的前車之鑒，“社保卡的推出真的像是在做一個(gè)工程，從2007年啟動(dòng)到2010年全市推行，歷時(shí)了兩年有余，經(jīng)歷了方案設(shè)計(jì)、系統(tǒng)建設(shè)、醫(yī)院驗(yàn)收、內(nèi)部測(cè)試、試點(diǎn)運(yùn)行、正式上線等幾個(gè)階段，真沒(méi)睡過(guò)一個(gè)好覺(jué)?！睆埓蟀l(fā)說(shuō)。

張大發(fā)指著手中的老照片，“這是我們?cè)谏绫？üこ讨笓]部里開(kāi)調(diào)度會(huì)。按照在建工程標(biāo)準(zhǔn)，每周開(kāi)一次調(diào)度會(huì)，我是主持者，像應(yīng)用、安全開(kāi)發(fā)商、工程監(jiān)理、北京銀行等全都在，排工期、倒計(jì)時(shí)、聽(tīng)取上周目標(biāo)完成情況、制訂下周目標(biāo)、解決疑難等等。我記著的調(diào)度會(huì)就有50余次，專業(yè)技術(shù)研討會(huì)150余次?！?/p>

除了開(kāi)會(huì)，張大發(fā)也沒(méi)少跑西城區(qū)的大醫(yī)院，像人民醫(yī)院、北大醫(yī)院、積水潭醫(yī)院，都是他組織專門調(diào)查、蹲守的點(diǎn)兒。“就是要精算每天的門診量有多大，不用社?？⊕焯?hào)需要多長(zhǎng)時(shí)間，用了社保卡要控制在多長(zhǎng)時(shí)間等等?！?/p>

張大發(fā)又指著印有多張社?？ǖ睦险掌f(shuō)：“這就是我們的樣卡，看到這上邊的各種數(shù)據(jù)了嗎？邊際、字體的間隔、印章的位置、國(guó)徽的大小等等，都是嚴(yán)格按照這樣的尺寸來(lái)制作的。我們也是拿著這些樣卡，在各大醫(yī)院進(jìn)行刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算的測(cè)試、驗(yàn)收的?！?/p>

張大發(fā)舉例說(shuō)，比如對(duì)宣武醫(yī)院進(jìn)行社?？▽?shí)時(shí)結(jié)算工程的驗(yàn)收時(shí)，就故意讓醫(yī)生超量開(kāi)藥或重復(fù)開(kāi)藥，來(lái)測(cè)試系統(tǒng)是否會(huì)自動(dòng)進(jìn)行“此種藥開(kāi)藥量已經(jīng)超過(guò)14天，請(qǐng)調(diào)整”“兩種藥品有重復(fù)，請(qǐng)調(diào)整”的字樣。如果強(qiáng)行開(kāi)藥，是否超出醫(yī)保規(guī)定部分就變成全額自費(fèi)等等。“不光要測(cè)試能否掛號(hào)，還要測(cè)試能否在結(jié)算時(shí)費(fèi)用分割清楚無(wú)誤，同時(shí)還要避免超量開(kāi)藥或重復(fù)開(kāi)藥?！?/p>

讓張大發(fā)記憶深刻的還有社?？ǖ男畔⒉杉?，“當(dāng)時(shí)身份證系統(tǒng)并未開(kāi)放，但考慮到如果單獨(dú)進(jìn)行信息采集，將是個(gè)社會(huì)大工程，而身份證系統(tǒng)里的照片比較標(biāo)準(zhǔn)、信息也比較規(guī)范，于是專門去了兩次市公安局，以商量社?？芊窠柚矸葑C的系統(tǒng)進(jìn)行信息采集、比對(duì)，最終達(dá)成了共識(shí)。所以當(dāng)社保卡下發(fā)時(shí)，準(zhǔn)確率很高，沒(méi)有出現(xiàn)張冠李戴，看似風(fēng)平浪靜，實(shí)際上我們下了很大氣力?！?/p>

2009年7月，石景山率先進(jìn)行了社?？ǖ脑圏c(diǎn)，系統(tǒng)運(yùn)行平穩(wěn)，就醫(yī)流程通暢，費(fèi)用分割準(zhǔn)確，就診秩序井然，群眾非常滿意。張大發(fā)松了一口氣。緊接著，西城再試，依然順暢。

2010年，社?？ㄈ型菩?，真真兒的神奇一刷，結(jié)束了之前手工報(bào)銷一等少則三月多則半年的歷史，十幾秒內(nèi)完成結(jié)算。再之后，醫(yī)保藍(lán)本徹底“退休”。從醫(yī)保報(bào)銷的手工管理變成數(shù)據(jù)管理，社保卡的“神奇一刷”，實(shí)現(xiàn)了一個(gè)大的跨越。

張大發(fā)說(shuō)，從2001年建立起職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，北京醫(yī)保發(fā)展到現(xiàn)在，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了人群的全覆蓋。同時(shí)，參保人員所享待遇也越來(lái)越高，從門診報(bào)銷50%到70%再到社區(qū)就診的90%；從住院報(bào)銷封頂線17萬(wàn)元到30萬(wàn)元；門診特殊病范圍從最初的3種擴(kuò)充到了11種……“參保人員的獲得感是滿滿的。”

對(duì)話

“對(duì)新組建的醫(yī)療保障局充滿期待”

對(duì)話人：北京市醫(yī)保協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)張大發(fā)

北青報(bào)：在此次機(jī)構(gòu)改革中，醫(yī)療保障局全新亮相，您對(duì)此有何看法？

張大發(fā)：我是很有信心、充滿期待。國(guó)家的醫(yī)療保障局已經(jīng)組建完成，市里的也正式掛牌。將有關(guān)醫(yī)保的方方面面整合在一起，由專門的機(jī)構(gòu)、專門的人員去統(tǒng)一管理，醫(yī)保的發(fā)展必將更加完善。

北青報(bào)：您作為一個(gè)老醫(yī)保人，覺(jué)得下一步醫(yī)保應(yīng)該在哪個(gè)方向上下大力氣？

張大發(fā)：一個(gè)是要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助這三個(gè)方面如何更協(xié)調(diào)的組合發(fā)展上下功夫；一個(gè)是要加強(qiáng)醫(yī)保方面法制化建設(shè)；還有就是要加強(qiáng)信息化的建設(shè)。

北青報(bào)：如何理解醫(yī)保法制化建設(shè)呢？

張大發(fā)：拿最近的例子來(lái)說(shuō)，沈陽(yáng)的兩家醫(yī)院被曝診斷是假的、病人是演的，為此，國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)始雷霆重?fù)羝墼p騙保行為，還公布了舉報(bào)電話。但在地方實(shí)際監(jiān)察醫(yī)保騙保行為時(shí)，因?yàn)闆](méi)有相應(yīng)的立法支撐，有些處境尷尬。像上海、天津等地就有專門的醫(yī)保方面的監(jiān)管條例，上海還建立了專門的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督所。但在北京，可能有的處置方式也就是罰款、封卡，封卡也只是改變報(bào)銷方式，從實(shí)時(shí)結(jié)算到一年一次手工報(bào)銷，這樣就使得違法成本過(guò)低。所以，我呼吁要加強(qiáng)醫(yī)保法制化建設(shè)，將相關(guān)處罰程序、機(jī)制明確出來(lái)。

北青報(bào)：您提到的信息化建設(shè)又包括哪些呢？

張大發(fā)：比如醫(yī)囑共享系統(tǒng)。將不同醫(yī)院的看病記錄實(shí)現(xiàn)共享，一是有利于看好病，二也是杜絕重復(fù)開(kāi)藥、超量開(kāi)藥、過(guò)度服務(wù)一種最源頭的方式。（文/記者 解麗 攝影/記者 郝羿）