中新社臺北11月26日電 (記者 劉舒凌 張曉曦)臺灣行政當局“1021鐵路事故行政調查小組”26日公布相關調查報告，稱人員操作等多個個別層面的問題或異常“湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞”，導致該事故發生。

10月21日，臺鐵6432車次普悠瑪列車在宜蘭縣新馬站附近出軌，造成18人死亡。

10月21日拍攝的臺鐵列車出軌翻覆事故現場。

調查小組稱，26日公布的這份報告為“初步調查結果”，主要呈現調查工作所發現的事實，其中包含：事故列車發車前，主風泵未正常運作；行進中，司機員為排除列車異常而與調度員通話，未操作煞車把手；遠端監視系統未連線，導致沒能發出告警訊息；列車未減速進入彎道等。

調查小組分析認為，此一事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異常，湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞。只要問題或異常發生的當下能夠有效處置，此次事故就不會發生。

調查小組人士在當天舉行的記者會上表示，截至目前，根據事故調查所發現的各項事實，可推斷事故原因。但為使調查報告更具有科學專業分析基礎及佐證，該小組將委托學術或專業機構辦理曲線翻覆臨界速度模擬以及列車出軌后車廂碰撞行為分析等工作。

小組召集人、臺行政當局“政務委員”吳澤成稱，后續將就各項事實發現及事故原因，深入探討潛在問題，研提改善對策。