動(dòng)輒數(shù)萬元的抗癌藥，一直讓眾多腫瘤患者望而卻步。治療肺癌的克唑替尼，一個(gè)月用量，5.3萬元;治療乳腺癌的赫賽汀，17次療程，共約30萬元左右……面對(duì)這些高昂的藥價(jià)，近一年來，國家采取了一系列措施：包括進(jìn)口藥降關(guān)稅、招標(biāo)采購環(huán)節(jié)擠水分、納入醫(yī)保目錄、推進(jìn)仿制藥一致性評(píng)價(jià)等，疊加拉低抗癌藥物價(jià)格，盡快減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

近日，廣東、湖南、湖北、甘肅、四川、吉林等多個(gè)省份已開始對(duì)抗癌藥價(jià)格進(jìn)行調(diào)整。其中，廣東省藥品交易中心對(duì)646個(gè)抗癌藥品種降價(jià)，涉及到阿斯利康、輝瑞、西安楊森、羅氏等跨國藥企以及江蘇恒瑞、貝達(dá)藥業(yè)、齊魯制藥等國內(nèi)企業(yè)。

雖然抗癌藥調(diào)價(jià)政策不斷，從臨床醫(yī)生到患者很多人卻反映抗癌藥降價(jià)并不明顯，抗癌藥降價(jià)還有幾道檻。

降幅小——從5.34萬降為5.13萬

今年春節(jié)前夕王戈(化名)68歲的父親在北大腫瘤醫(yī)院被確診為間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽性的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者，一家人也從此陷入困境。

肺癌患者中80%~85%屬于非小細(xì)胞肺癌，其中ALK陽性非小細(xì)胞肺癌是一種比較罕見但非常兇險(xiǎn)獨(dú)特的肺癌亞型，大多數(shù)患者對(duì)化療藥物響應(yīng)不理想，并伴有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高、腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高、預(yù)后差等問題。

醫(yī)生建議給王父服用一種進(jìn)口的抗癌藥克唑替尼，商品名叫賽可瑞。但高昂的價(jià)格讓王先生一家陷入了困境：60粒膠囊一瓶，價(jià)格5.3萬元，這還只是一個(gè)月的用藥量，父親每天吃兩粒就是1783元。盡管王先生已經(jīng)是一家外企高管，每月有5萬多元的收入，但是面對(duì)每月5.3萬元一瓶的抗癌藥，也讓他感到喘不過氣來：“北京生活壓力大，房貸、育兒都是一筆大開銷，這藥的費(fèi)用就像一座大山一樣壓著我。”

王先生一家，是全國許多肺癌患者家庭的縮影。

5月1日，我國以暫定稅率方式將包括抗癌藥在內(nèi)的所有普通藥品、具有抗癌作用的生物堿類藥品及有實(shí)際進(jìn)口的中成藥進(jìn)口關(guān)稅降為零。對(duì)進(jìn)口抗癌藥品，減按3%征收進(jìn)口環(huán)節(jié)增值稅。其中包括了103種已經(jīng)上市的抗癌藥。

“抗癌藥零關(guān)稅”、“各省藥采平臺(tái)藥企抗癌藥降價(jià)”，滿心期待的王先生以為終于能松下一口氣，可結(jié)果卻并不如人意。

7月4日，北京醫(yī)藥集中采購服務(wù)中心發(fā)布通知，輝瑞和西安楊森等公司已通過北京市藥品陽光采購自主降價(jià)功能，其中不乏抗癌藥物。例如輝瑞仍在專利保護(hù)期的非小細(xì)胞肺癌藥物的克唑替尼(賽可瑞)，原掛網(wǎng)價(jià)5.34萬元的克唑替尼(250mg規(guī)格)，每盒將降至5.13萬元，降價(jià)幅度為3.9%。

降價(jià)幅度3.9%，降完價(jià)之后每粒藥價(jià)格依然需要855元，意味著王老先生每天兩粒的抗癌藥費(fèi)用僅可以節(jié)省73元。

“都在說抗癌藥降稅，作為一線的醫(yī)生感覺進(jìn)口抗癌藥品的降價(jià)幅度卻并不明顯，對(duì)于動(dòng)輒幾萬的藥費(fèi)來說，降價(jià)幾十塊錢是九牛一毛。”北大腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師方健說。

“進(jìn)口關(guān)稅原來在2%~5%，增值稅如果按照30%的差價(jià)來算的話，17%的增值稅也就是五六個(gè)點(diǎn)。從這個(gè)角度看，關(guān)稅最多降3個(gè)點(diǎn)，增值稅下降其實(shí)也就5個(gè)點(diǎn)。”中國社會(huì)科學(xué)院公共政策研究中心主任朱恒鵬撰文分析，關(guān)稅的取消最多也就讓藥價(jià)下降8個(gè)點(diǎn)左右。有作用，但不像預(yù)期的那么大。

降幅大——避免“降價(jià)死”現(xiàn)象發(fā)生

一年以來，乳腺癌患者對(duì)于抗癌新藥期盼經(jīng)歷了過山車式的起伏。

曾經(jīng)一支赫賽汀價(jià)格高達(dá)2.2萬元，以體重55kg患者為例，赫賽汀推薦療程是17次，需要應(yīng)用14支左右，一個(gè)患者需要30萬左右，且是自費(fèi)!這樣的花費(fèi)讓很多乳腺癌患者望而卻步，哪怕藥效再好也用不起。

“以前赫賽汀，1個(gè)月就要3萬多元。降價(jià)后只需7600元，再加上醫(yī)保可報(bào)銷一半，1支赫賽汀自付費(fèi)用為3500元左右。”河北的乳腺癌患者陶女士算了一筆賬。

2017年7月，赫賽汀在經(jīng)歷了國家藥價(jià)談判后順利被納入國家醫(yī)保目錄，費(fèi)用降成了7600元/支，降幅高達(dá)67%。各地醫(yī)保積極響應(yīng)，在3個(gè)月內(nèi)基本完成了地方醫(yī)保銜接，而這一速度明顯超出了以往至少半年的時(shí)間周期。

“除了藥效外，新藥是否進(jìn)入醫(yī)保，確實(shí)是很多患者考慮的主要因素。”方健強(qiáng)調(diào)，赫賽汀從“貴族”到“平民”，許多乳腺癌患者喜極而泣。

但是今年3月開始，赫賽汀出現(xiàn)斷貨，陶女士的家人開始輾轉(zhuǎn)北京、天津等地為她購買“救命藥”赫賽汀。

這樣的情況被業(yè)內(nèi)稱為“降價(jià)死”。從藥品供需分析，羅氏生產(chǎn)的赫賽汀作為乳腺癌治療一線用藥是獨(dú)有品種，此前一直沒有同成分、同功效的替代品，全國范圍內(nèi)對(duì)赫賽汀的用藥需求也在短期內(nèi)出現(xiàn)了激增。因此全國多地醫(yī)院開始出現(xiàn)赫賽汀缺貨，北京、廣東、河北、江蘇、浙江、上海等地也相繼有患者反映赫賽汀買不到的情況。

隨后羅氏方面稱，采取在全球范圍內(nèi)貫徹“中國市場優(yōu)先”、優(yōu)化物流渠道等措施。并已經(jīng)向中國國家藥監(jiān)局申請(qǐng)，將供應(yīng)中國市場的赫賽汀由現(xiàn)有生產(chǎn)基地轉(zhuǎn)向更高產(chǎn)能的生產(chǎn)基地，以便解決用藥荒的問題。5月30日，申請(qǐng)獲得國家藥監(jiān)局的批準(zhǔn)。

赫賽汀的斷藥困境折射出國內(nèi)乳腺癌藥品領(lǐng)域品種單一問題，國家藥監(jiān)局也積極審批乳腺癌新藥以解決用藥荒難題。

8月6日，輝瑞乳腺癌新藥愛博新(哌柏西利)獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，這款針對(duì)晚期乳腺癌的CDK4/6抑制劑，將聯(lián)合芳香化酶抑制劑作為HR+/HER2-晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌的一線治療方案。就在十天之后，國家藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站發(fā)布消息，有條件批準(zhǔn)治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌新藥馬來酸吡咯替尼片(艾瑞妮)上市。恒瑞制藥研發(fā)生產(chǎn)馬來酸吡咯替尼片屬于我國自主研發(fā)的創(chuàng)新藥，通過優(yōu)先審評(píng)審批程序獲準(zhǔn)上市。

這一系列措施都在給乳腺癌患者帶來更多的新藥選擇好消息，讓新藥不再供不應(yīng)求!

門檻多——新藥準(zhǔn)入最后一公里

在國家采取多種措施對(duì)抗癌藥進(jìn)行降價(jià)同時(shí)，有專家提出一種現(xiàn)象：制藥廠明明就在醫(yī)院的隔壁，為什么藥品還要繞一大圈才能進(jìn)入醫(yī)院銷售?

從企業(yè)來看，許多參與國家談判的藥企最終目標(biāo)是能夠?qū)崿F(xiàn)“以價(jià)換量”，簡而言之，就是降低價(jià)格以獲得更多的市場，進(jìn)入醫(yī)院擴(kuò)大銷量來獲取利潤，但這樣的情況卻并未發(fā)生在貝達(dá)藥業(yè)。

2017年2月，貝達(dá)藥業(yè)的凱美納被納入新版國家醫(yī)保目錄。但是價(jià)格下降后，市場潛力并未充分釋放。根據(jù)貝達(dá)藥業(yè)2017年財(cái)報(bào)顯示，2017年凱美納的銷售額和公司凈利潤均有一定幅度的下降，2016、2017年凱美納的銷售額分別為10.35億元、10.26億元，銷售額小幅下降;公司凈利潤分別為3.69億元、2.58億元，凈利潤下降30%。從目前的市場表現(xiàn)來看，“以價(jià)換量”沒有達(dá)到預(yù)期的效果。

“雖然進(jìn)入了國家醫(yī)保目錄，但由于各地醫(yī)保目錄的調(diào)整從方案制訂到實(shí)施，有較長的工作流程，市場反應(yīng)存在一定的滯后性，而且進(jìn)院難的現(xiàn)象仍然存在，同時(shí)受制于藥占比考核等，使得銷售額和凈利潤出現(xiàn)一定幅度的下降。”貝達(dá)藥業(yè)副總裁萬江分析。

一款新藥研發(fā)成功后，只有進(jìn)入市場應(yīng)用，跑完“最后一公里”，滿足臨床需求，才能真正實(shí)現(xiàn)價(jià)值。

“新藥準(zhǔn)入最后一公里，主要是我國藥品市場準(zhǔn)入機(jī)制障礙所造成的。”萬江分析，當(dāng)前我國藥品的市場準(zhǔn)入環(huán)節(jié)太多，在多方面影響創(chuàng)新成果的應(yīng)用，包括藥品集中招標(biāo)采購、進(jìn)醫(yī)保、進(jìn)醫(yī)院、二次議價(jià)、藥占比考核等等。

以藥品招投標(biāo)環(huán)節(jié)為例，一款創(chuàng)新藥要進(jìn)入醫(yī)院使用，必須通過各省招標(biāo)，由于各省招標(biāo)采購周期不統(tǒng)一，無備案采購窗口的省份，如果新藥上市后未趕上招標(biāo)時(shí)間，需等待新一輪招標(biāo)采購的啟動(dòng)，短則1~2年，長則3~5年，而在這期間，患者無法及時(shí)使用最新的藥品。招投標(biāo)環(huán)節(jié)流程復(fù)雜繁瑣，即使醫(yī)院和藥廠距離近，藥廠生產(chǎn)的產(chǎn)品仍要經(jīng)過很長的招投標(biāo)環(huán)節(jié)才能進(jìn)入醫(yī)院。

根據(jù)貝達(dá)公開的數(shù)據(jù)顯示，凱美納上市至今已7年多，然而，在全國范圍內(nèi)，凱美納僅進(jìn)入了250家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中三級(jí)醫(yī)院210家，僅占全國三級(jí)醫(yī)院總數(shù)的27%，而在全國11000余家二級(jí)醫(yī)院中，凱美納僅進(jìn)入其中的35家，可以見得藥品市場準(zhǔn)入的困難之大。

此外，在藥品進(jìn)入醫(yī)院以后，還要受到醫(yī)保費(fèi)用總量控制、藥占比考核等諸多因素的限制。

萬江分析：“哪怕進(jìn)入醫(yī)保后，只能在醫(yī)院購買才能報(bào)銷，而像凱美納這類單價(jià)相對(duì)較高的抗癌藥，醫(yī)院為了控制藥占比，也有可能不愿意給患者開滿療程，導(dǎo)致患者的正常用藥需求得不到滿足。”

引競爭——促使藥價(jià)下降的利器

同樣是肺癌靶向藥，針對(duì)EGFR突變型晚期非小細(xì)胞肺癌的藥品卻降價(jià)明顯。

2016年，國家實(shí)施了首次藥價(jià)談判，這是由政府主導(dǎo)直接與藥企進(jìn)行談判，以進(jìn)入醫(yī)保等優(yōu)惠政策換來藥企的降價(jià)，兩次談判涉及到的39個(gè)藥品都實(shí)現(xiàn)了大幅度降價(jià)，多數(shù)價(jià)格降了50%，意味著是原來價(jià)格的一半。

以羅氏制藥的特羅凱為例，患者每天服用150mg連續(xù)服用一個(gè)月大約需要花費(fèi)1.8萬元~2萬元人民幣左右，如果治療3年，幾十萬元甚至上百萬元的總花費(fèi)對(duì)一般患者來說是個(gè)難以承受的負(fù)擔(dān)。

在首次“國家藥價(jià)談判”期間，非小細(xì)胞肺癌治療藥物成為談判首選對(duì)象，羅氏的特羅凱雖然也在談判之列，但最終因?yàn)椤皟r(jià)格”的原因并未成功。僅有阿斯利康的易瑞沙(吉非替尼)和浙江貝達(dá)藥業(yè)的凱美納(埃克替尼)分別降幅55%和54%，成功入選了國家首批藥品談判目錄，月均費(fèi)用降至7000元和5500元。并根據(jù)當(dāng)時(shí)的國家衛(wèi)計(jì)委公布的政策，將進(jìn)入各地醫(yī)保目錄供患者使用。

也就是在國家談判公布結(jié)果的一個(gè)月之后，特羅凱主動(dòng)降價(jià)。

“之前一直說降不下來，等到國產(chǎn)的藥品都降價(jià)了，自然就下來了。”方健總結(jié)，特羅凱能夠主動(dòng)降價(jià)應(yīng)主要來自于其競爭性品種的壓力。

7月25日，國產(chǎn)藥企貝達(dá)藥業(yè)在國內(nèi)企業(yè)中率先宣布再次降價(jià)，在此前降價(jià)54%的基礎(chǔ)上，再次降低凱美納的價(jià)格(降價(jià)后為1345.05元/盒)。

在經(jīng)過兩輪降價(jià)后，目前凱美納的月治療費(fèi)用已經(jīng)降到了5千多元，而且大部分的費(fèi)用可以由醫(yī)保報(bào)銷，大大減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

“正是有了凱美納的競爭，兩個(gè)同類進(jìn)口藥被迫在中國降低價(jià)格。”萬江說，實(shí)踐充分證明，只有大力促進(jìn)自主創(chuàng)新藥物的發(fā)展，才能真正把醫(yī)療衛(wèi)生戰(zhàn)略安全、國家藥品談判籌碼、百姓看病定價(jià)權(quán)牢牢掌握在自己手中，從根本上解決百姓看病難、看病貴的問題。

國家衛(wèi)生健康委員會(huì)副主任曾益新多次表示，提高我國抗癌藥品的研發(fā)能力，是降低抗癌藥品費(fèi)用、減輕對(duì)進(jìn)口抗癌藥品依賴的根本之策。

值得高興的是第三輪的國家談判也已經(jīng)啟動(dòng)!

8月17日，國家醫(yī)保局發(fā)布通告稱，組織了來自全國20個(gè)省份的70余名專家通過評(píng)審、遴選投票等環(huán)節(jié)，并經(jīng)書面征求企業(yè)談判意愿，確認(rèn)12家企業(yè)的18個(gè)品種納入本次抗癌藥醫(yī)保準(zhǔn)入專項(xiàng)談判范圍。

在此次談判的18個(gè)品種里面，克唑替尼也赫然在列!

王戈也非常期待：“我看到最近已經(jīng)有很多新的肺癌藥獲批了，如果藥效有了藥價(jià)也降下來了，以后治療癌癥是不是也可以像控制高血壓一樣了。”（記者 胡丹萍）