北京大學第一醫院腎內科主任醫師 張宏

“患腎炎究竟還能不能懷孕，會不會有危險呢？”這是困擾很多育齡期腎炎女性患者的問題。在近日由北京醫學會腎臟病學分會、中國醫師協會腎臟內科醫師分會、中國中西醫結合學會腎臟疾病專業委員會、中關村醫學工程轉化中心共同主辦的腎臟病學術交流會上，腎病專家給出了科學的解答。

我國慢性腎臟病（CKD）患病率為10.8%。慢性腎小球腎炎是我國尿毒癥的首位病因，青壯年是高發人群。在育齡期女性中，有0.1%~3%患有不同程度的腎臟疾病。我國流行病調查顯示，18歲~39歲的育齡女性慢性腎臟病患病率高達7.4%。由此可見，育齡期慢性腎炎女性妊娠值得關注。

妊娠期要關注哪些腎功能指標

妊娠是女性的一個特殊生理變化期，女性腎臟的解剖和功能都有一些變化。在解剖結構上，腎臟長徑增加約1cm，腎盂、腎盞和輸尿管擴張，而腎臟功能從妊娠初期開始，反映腎臟功能的重要指標——腎小球濾過率就開始逐漸升高直到分娩，同時腎血流量也明顯增加，尿液中蛋白、葡萄糖、氨基酸、尿酸鹽等排泄增加，一些臨床判斷腎臟病的重要指標，如血清肌酐、血尿素氮、尿酸、尿蛋白等在妊娠期都有明顯改變。因此，育齡女性妊娠后腎功能指標的判定與正常人不一樣，當血清肌酐（Scr）>80umol/L，肌酐清除率（Ccr）＜120ml/min，就提示可能存在腎臟疾病。因此，有慢性腎炎的妊娠女性應對腎功能給予更多關注，避免有些腎臟病的發生和進展在妊娠期被忽略了。

腎臟病患者懷孕要密切監測

育齡期慢性腎炎女性患者經常會問這樣的問題：“懷孕對我的腎臟病有沒有影響？”“患有腎臟病，懷孕對胎兒有沒有影響？” 那么，哪些因素對母親和胎兒有影響呢？

對于慢性腎炎患者來說，到底什么樣的腎臟病影響懷孕，目前沒有肯定的答案。多項研究表明，孕前或孕期的高血壓、大量蛋白尿是疾病進展的危險因素。一般認為，腎功能有輕度損害（慢性腎臟病分期CKD 1～2期），妊娠不增加患者遠期腎衰的風險；中重度的腎功能損害（CKD3期以上），妊娠會加速患者腎功能進展，不建議妊娠。

那么，慢性腎炎患者懷孕對于胎兒有什么影響呢？研究顯示，即使在CKD1期，發生胎兒不良事件（包括早產、胎死宮內、胎兒生長受限等）的比例也高于正常產婦。隨著孕婦的蛋白尿程度增高，胎兒發生不良事件明顯增加。在CKD 3~4期病人中，胎兒不良事件和產科并發癥的比例更高。所以，慢性腎臟病患者血壓、蛋白尿和腎功能是決定患者能否妊娠的主要因素。慢性腎臟病患者妊娠對母體及胎兒有不良影響，尤其是肌酐較高、血壓及尿蛋白控制不佳者。一旦慢性腎臟病患者懷孕，應該密切監測患者血肌酐、血壓及尿蛋白水平。

產前產后各時期加強管理

為了減少妊娠對母體腎臟的損害，減輕對孕婦和胎兒結局的不良影響，需要加強孕前、產前、分娩等各時期的管理。

孕前 育齡期的慢性腎炎女性患者懷孕的概率低于正常女性。懷孕前應與醫生討論最佳的受孕時機，對生育能力進行評估，必要時重復腎活檢，評估疾病是否有活動，還要優化血壓控制。同時，對一些必須應用的免疫抑制劑，應更換為非致畸藥物（硫唑嘌呤、羥氯喹、鈣調神經磷酸酶抑制劑等），并保證妊娠期間繼續服用安全藥物。此外，要充分與患者及家屬解釋妊娠并發癥的風險。

產前 密切監測血壓，將血壓控制在140/90mmHg以下。為了預防先兆子癇，開始服用低劑量的阿司匹林，要注意補充維生素D和鈣補充劑。此外，進行胎兒檢測和胎兒生理活動評估。

分娩 根據孕婦及胎兒的監測，要考慮及時終止妊娠。如果是小于34周的妊娠，在預期分娩前至少24小時和產后至多7天，給予促進胎兒肺成熟的皮質類固醇。如果可以，力爭經陰道分娩。

產后 鼓勵產婦盡量母乳喂養。密切監測慢性腎炎是否有活動性。如果必要，至少產后6周內持續預防靜脈血栓栓塞。此外，還要密切關注產婦的精神心理狀態。（記者王寧整理）