10年前的一天，某醫(yī)院一位腫瘤中心主任醫(yī)師剛剛吃完中午飯，正準備回科室休息，忽然看到QQ群里的一條消息，有一位病人跳樓，請各病房立刻進行排查。很快，不好的消息傳到這位醫(yī)生耳朵里——病人來自其分管的病房。這位醫(yī)生立刻找到管床醫(yī)生，得知病人中午離開病房的時候還笑瞇瞇地和管床醫(yī)生打招呼，又開了幾句玩笑，沒看出任何異常。但相關(guān)醫(yī)務(wù)人員仔細回憶時，才想起病人曾說過，不想活下去了，太拖累家庭了。事實上，在醫(yī)生看來，這個病人當(dāng)時抗癌治療效果很好，正處在有明顯療效的階段。

這是在2017年中國抗癌協(xié)會腫瘤心理學(xué)專業(yè)委員會學(xué)術(shù)年會（以下簡稱CPOS）上，一位醫(yī)生分享的案例。據(jù)國家癌癥中心公布的中國最新癌癥數(shù)據(jù)，我國每天約有1萬人被確診癌癥，相當(dāng)于平均每分鐘就有7個人得癌癥。肺癌仍是發(fā)病率、死亡率最高的“癌中之王”，甲狀腺癌的發(fā)病率呈快速上升趨勢，與消化系統(tǒng)相關(guān)的癌癥發(fā)病率居高不下。

腫瘤專科醫(yī)生需具備心身醫(yī)學(xué)基本素養(yǎng)

“在面對癌癥患者時，醫(yī)生不僅要用醫(yī)療手段緩解患者軀體的痛苦，還要看到患者內(nèi)心的痛楚并給予有效的心理咨詢與治療。”華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院腫瘤中心主任醫(yī)師于世英在大會上發(fā)言時表示，據(jù)2004年4月《中華流行病學(xué)雜志》上費立鵬撰寫的《中國的自殺現(xiàn)狀及未來的工作方向》一文提到，我國每年自殺人數(shù)是個不小的數(shù)字，在自殺人群死亡前1年所經(jīng)歷的負性生活事件中，38%為嚴重的身體疾病，40%為經(jīng)濟問題。而在疾病當(dāng)中，腫瘤毫無懸念排在前列。

“軀體上的病影響到的不僅是身體某部分或某幾部分的功能，還可能造成病人產(chǎn)生不良心理反應(yīng)甚至是心理障礙，尤其是對人的心理有嚴重打擊的疾病，比如癌癥。”于世英說。她還列舉出軀體疾病所引發(fā)的四大心理反應(yīng)——影響病人認知、導(dǎo)致病人自我意識轉(zhuǎn)變、致使病人產(chǎn)生不良情緒反應(yīng)、引發(fā)原發(fā)性心理障礙。

于世英認為，從心身關(guān)系角度來關(guān)心腫瘤疾病及其他威脅生命的疾病的臨床診治問題，是腫瘤專科醫(yī)生應(yīng)該具備的素養(yǎng)。

與死神斗爭的人尤其需要心理幫助

因為喜歡心理學(xué)，本科畢業(yè)于內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系的唐麗麗在報考研究生時，選擇了生理心理專業(yè)。

上學(xué)期間，導(dǎo)師給了她一個課題：研究白血病患者的行為特征、情緒反應(yīng)和人格變化的心理問題。唐麗麗沒多想，按部就班開始了臨床研究，給患者做腦電位測試、發(fā)放問卷、進行腦功能檢測，結(jié)果沒做多久，她就跟導(dǎo)師求情，希望中斷課題。

“患白血病的小姑娘小伙子，頭天發(fā)問卷時還好好的，第二天就離世了。當(dāng)時我天天掉眼淚，真覺得沒辦法做下去了。”唐麗麗回憶。

那時她想過換課題，被導(dǎo)師一口回絕，“那時候的導(dǎo)師很嚴厲，說必須得做，不能這么挑剔。”沒辦法，唐麗麗只得硬著頭皮繼續(xù)和白血病患者交流接觸。

恐怖是唐麗麗做課題研究時的感受。“以至于我曾經(jīng)說其他心理問題都不是問題，只有癌癥患者的心理問題才是問題。”慢慢地，唐麗麗認識到，這些被拉到死亡線上與死神斗爭的人，真的非常非常需要幫助。

尤其是心理幫助。

唐麗麗也確實如愿以償?shù)貜氖铝诉@方面工作。1996年，她研究生畢業(yè)后來到北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院康復(fù)科工作。

那時，相關(guān)專業(yè)的國內(nèi)研究生還很少，國家也規(guī)定三甲醫(yī)院都要開設(shè)心理科，來北京找工作的唐麗麗正屬于各大醫(yī)院希望聘用的專業(yè)人才。考慮到自己的專長，她選擇了腫瘤醫(yī)院。

唐麗麗記得自己當(dāng)年坐在科室咨詢部里給患者做心理輔導(dǎo)，她當(dāng)時覺得這是一個“大家有啥問題來這兒咨詢咨詢，要是想哭就在這兒哭一鼻子”的地方，不掛門診牌子，也不收掛號費，就是聊天。

可唐麗麗覺得不能這樣。“我跟老主任提建議，如果不掛號，大家會覺得是因為沒什么用才不用掛號的。”老主任采納了她的建議。“心理門診”四個大字開始出現(xiàn)在掛號大廳。

掛號之后，又一個問題出現(xiàn)了。沒有人來看病。

“大家都躲著，誰都不會提自己有心理問題。有的患者痛苦到整夜失眠，也不敢進來看。有個患者就在門外徘徊，我問他‘您有什么事兒嗎？’他就說‘我可以隨便跟您聊幾句嗎？’就是這個狀態(tài)。”唐麗麗回憶當(dāng)時的情景時說。

當(dāng)時比較普遍的認知是，“我沒瘋，也沒傻，沒有精神病，干嗎要看心理門診？我是腫瘤病人，干嗎看心理？”也曾經(jīng)有同事感覺到患者有心理問題，建議患者：“你去看看唐大夫，看看心理門診。”病人說：“我不去，我沒有心理問題。”

唐麗麗明白，這是患者的“病恥感”，也是由于他們對心理學(xué)的誤解造成的。于是，她想出了一個新辦法——改名字。心理門診改叫睡眠門診。很快，病人一個接一個地來了。后來，她又努力在病房開展集體心理治療，用適量精神科藥物改善患者的失眠，門診慢慢正常運作起來了。

也就是在給病人進行心理治療的過程中，唐麗麗發(fā)現(xiàn)她在國外期刊文獻上看到的研究，有很多是他們并沒有涉及的，不知道什么是譫妄，不知道怎么判斷診治。面臨知識與技術(shù)瓶頸的唐麗麗向領(lǐng)導(dǎo)提出申請，希望去國外進修。“你要在這個領(lǐng)域里發(fā)展，得知道學(xué)術(shù)前沿在研究什么。”

于是，在接下來的一年中，唐麗麗到美國紀念斯隆·凱瑟琳癌癥中心和加拿大湯姆貝克癌癥中心進行學(xué)習(xí)。“真正讓我大開眼界，打定主意，下定決心發(fā)展腫瘤心理學(xué)的就是在國外認識的這群大咖，他們讓我了解在國外這是一門如此嚴謹?shù)膶W(xué)問。”

在兩家國外癌癥中心的學(xué)習(xí)經(jīng)歷，讓唐麗麗看到了國外心理科已經(jīng)可以做基因診斷咨詢（比如媽媽得了乳腺癌，女兒會不會也有這種基因），也看到了如何從心理上幫助擔(dān)心兒女未來的癌癥患者。

2006年，唐麗麗完成進修回到北京，第一件事情就是給院領(lǐng)導(dǎo)寫信，建議建立腫瘤心理學(xué)專業(yè)委員會，為這個領(lǐng)域在國內(nèi)的發(fā)展搭建學(xué)術(shù)交流平臺。

就在2006年，中國抗癌協(xié)會腫瘤心理學(xué)專業(yè)委員會成立了。

推出國內(nèi)第一本心理社會腫瘤學(xué)領(lǐng)域治療指南

2013年，CPOS換屆后，唐麗麗開始擔(dān)任主任委員。在CPOS平臺下，《心理社會腫瘤學(xué)》作為教材出版，還翻譯了國際心理社會腫瘤學(xué)大會（IPOS）有名的診療手冊，邀請外國專家來開展“大師課”，比如“姑息治療大師課”“CALM工作坊”等，學(xué)習(xí)國外先進經(jīng)驗。

目前，全國已經(jīng)成立了11個省級腫瘤心理學(xué)專業(yè)委員會，會員遍布全國25個省（區(qū)、市）。

去年，專委會組織編寫并出版了國內(nèi)心理社會腫瘤學(xué)領(lǐng)域的第一本治療指南——《中國腫瘤心理治療指南》。該指南以大量國外研究為證據(jù)，不僅為心理科、精神科醫(yī)師、社會工作者和心理學(xué)護士等提供專業(yè)性指導(dǎo)，還面向腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放療科等科室醫(yī)務(wù)人員，以期與腫瘤臨床科室建立良好的多學(xué)科合作關(guān)系。

指南用第一章與第二章闡述腫瘤心理學(xué)的宗旨與方法論，用第三章至第五章來介紹癌癥患者面臨的挑戰(zhàn)與應(yīng)對策略、不同疾病階段可能面對的不同問題以及如何告知壞消息與醫(yī)患溝通技巧。

“這三章是醫(yī)護人員都應(yīng)該掌握的。因為癌癥患者到任何一家醫(yī)院來做治療，都是要找腫瘤科醫(yī)生的，如果腫瘤專科醫(yī)生不了解這些，不掌握醫(yī)患溝通技巧，那么患者就無法轉(zhuǎn)診到精神科，其心理問題也解決不了。”唐麗麗在大會上，為近800名來自全國各地的腫瘤科醫(yī)護人員解讀指南時說。

接下來的第六章到第十章，則分別介紹了心理社會篩查及轉(zhuǎn)診、腫瘤相關(guān)精神癥狀、腫瘤患者軀體癥狀、進展期患者的姑息治療與臨終關(guān)懷和腫瘤患者心理干預(yù)。唐麗麗認為，這些是精神科醫(yī)生必須掌握的，以用來幫助腫瘤科醫(yī)生去解決病人的問題，也是建立多學(xué)科合作團隊的重點。

最后一章則是不同腫瘤類型患者的特定心理社會問題。比如，乳腺癌患者有比較嚴重的體象問題，“她們會認為自己的自我形象損壞了，作為女性的特征之一被切除了，自己不再美了。”唐麗麗補充說。

“痛苦有四個象限——身體層面、心理層面、社會層面、靈性層面。這四個層面的痛苦都包圍著一個癌癥患者，所以要把這四個象限的痛苦都篩查出來，才能實現(xiàn)對患者的全人照顧。”唐麗麗也為在座的護士打氣，“其實護士就可以在初診時參與篩查與評估工作，你們能做的工作有很多。”

指南中對痛苦篩查給出了強烈推薦意見：“推薦腫瘤科臨床醫(yī)生在初診時對患者進行心理痛苦篩查與心理支持需求評估。為存在中重度心理痛苦和（或）強烈心理支持需求的高危患者提供轉(zhuǎn)診，接受由精神科醫(yī)生和心理治療師專業(yè)的精神治療或心理干預(yù)。對存在輕度心理痛苦和（或）心理支持需求較弱的患者，可由護士、社會工作者等為其提供情感支持。”在干預(yù)方式上，腫瘤臨床工作人員可利用支持性干預(yù)與教育性干預(yù)對患者的疾病負擔(dān)進行疏導(dǎo)緩解，而精神科與心理治療師則需運用認知行為治療、敘事療法、哀傷輔導(dǎo)、意義中心療法、尊嚴療法等對有焦慮、抑郁、認知障礙精神病等特征的患者進行治療。

指南對于轉(zhuǎn)診給出的強烈推薦意見是：建議腫瘤臨床醫(yī)護人員接受專業(yè)培訓(xùn)，以更好地識別患者在診療過程中的情緒線索，為患者提供及時有效的轉(zhuǎn)診。

指南也對諸如疼痛、呼吸困難、厭食、惡心嘔吐、便秘、惡性腸梗阻、疲勞、睡眠障礙、焦慮、抑郁、譫妄等軀體及心理癥狀的特征、篩查評估方式、藥物治療及心理治療方法做了系統(tǒng)詳盡的介紹。

唐麗麗告訴大家，北京市醫(yī)院管理局現(xiàn)已號召開展專癥專治門診，要求癥狀管理由專科處理，精神和心理治療師不可或缺。

“所以現(xiàn)在腫瘤治療有兩條線，一條是效果線，即臨床醫(yī)生非常熟悉的手術(shù)及放化療部分體現(xiàn)出來的治療效果——腫瘤是否切掉了，內(nèi)科化療后腫瘤是否沒有了；還有一條是癥狀線，如疼痛、疲勞等癥狀是否也解決了。因此應(yīng)該開設(shè)一些癥狀門診，如疼痛門診、疲勞門診等。”唐麗麗說。

這一切，無一不是為了提高患者的生命質(zhì)量而考慮的。

對于指南中列舉的幾種篩查工具，到底哪個最適用于中國的情況，如何將痛苦篩查納入我國腫瘤臨床路徑中等問題，目前還無法回答，指南仍待完善與更新。

不只是給藥，還要知道患者內(nèi)心的隱痛

于世英認為，腫瘤本身這樣的負性生活事件其實就是患者產(chǎn)生心理問題的應(yīng)激源，在這個情況下，如果社會支持系統(tǒng)、個人應(yīng)對方式、個體認知評價、個性特征及其他因素表現(xiàn)不良或消極時，就有可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良心理反應(yīng)、生理反應(yīng)甚至異常行為反應(yīng)。

因此，既要用全人的角度對待患者，也要用全境的角度對待患者，即關(guān)注其身邊的支持系統(tǒng)是否為正性。既要堅持心身同治的原則，又要設(shè)定心理干預(yù)目標，要從消除心理社會刺激因素、消除心理學(xué)病因、消除生物學(xué)癥狀三個方面來進行治療。

“在對待癌癥患者時，醫(yī)護人員能做的除了給藥，還應(yīng)該透過患者的表現(xiàn)深入了解其內(nèi)心的痛楚。”于世英說。

這樣的實踐案例在唐麗麗的患者中不勝枚舉。

曾有一位一期乳腺癌患者在做過乳腺局部切除手術(shù)后得了嚴重的抑郁癥，不與人交流，將自己關(guān)在家里，甚至割腕自殺。

“其實她的病是可以治愈的，為什么還這樣做？因為她覺得自己不再完美了，也不再漂亮了。事實上患者長得很漂亮，而且她自己就是制作內(nèi)衣的，覺得胸部的勻稱很重要。可是手術(shù)后，她總覺得自己兩側(cè)乳房不對稱了，也感覺丈夫不再愛她了。”唐麗麗回顧這個案例時說。

“給她進行抗抑郁治療時，一邊用藥，一邊用認知治療改善她的認知。”唐麗麗請自己和患者都不認識的人來判斷患者的哪一側(cè)乳房進行過手術(shù)，結(jié)果沒有人看得出來，“她一看這很公平，外人根本看不出來。”唐麗麗說，“同時進行了榜樣教育。讓曾經(jīng)也得過這個疾病的人坐在她面前，和她溝通，讓她看到同樣得了這個病的人也能恢復(fù)得很好。在這之后，她就開始慢慢改變了。”

在唐麗麗看來，和癌癥病人之間的溝通診治都沒什么問題。如果一定要找出讓她覺得最困難的一點，恐怕就是談死亡了。

“我們面對晚期病人時，很多都要和他討論死亡。”唐麗麗自認為比較“開放”，“我給患者在紙上畫一張圖，一個小人兒，一條路——通往死亡。從出生那天開始，就是這條路。我問患者，你有第二條路嗎？有的話，咱倆一塊兒走，把他們都甩掉。如果沒有，那怎么辦呢？只有活在當(dāng)下，活好現(xiàn)在的每一天，這就是一個完美的人生。”

唐麗麗說，其實患者也都是接受的。

現(xiàn)在，最讓唐麗麗牽掛的還是未來能有多少精神科、心理科的專業(yè)人員投身到腫瘤醫(yī)療的實踐當(dāng)中，為患者解決實際問題。