針對媒體報道的“四川宜賓孕婦產檢HIV陽性未獲告知致新生兒感染”一事，宜賓市衛計委27日晚發消息稱，市婦幼保健院婦產科門診醫務人員責任心嚴重缺失，工作不細致，以致孕婦多次就診都無醫務人員認真按照孕期保健要求開展工作，沒有認真核實信息、及時告知信息，導致沒有實施干預措施，將對責任人進行嚴肅處理。（3月28日中新網）

“先天性梅毒，HIV暴露”，當新生嬰兒的診斷結果擺在眼前，父母的絕望可想而知。絕望的同時是出離憤怒，因為這是一場完全可以避免的悲劇。產檢明明早就查出梅毒、HIV，之后在長達數個月的時間，又先后進行了數次孕檢、歷經多名醫師檢查，竟然都未將“致命信息”告知孕婦，這是一種怎樣低級的失誤？

有些過錯注定無法原諒。因為，這些過錯可能導致的嚴重后果，不僅會毀滅一個鮮活的生命、摧毀一個家庭的希望，還一覽無余地暴露出一些人的職業責任和職業底線已幾乎蕩然無存。對一個孕婦來說，梅毒、HIV究竟意味著什么，再沒有誰比醫生更明白的了。設早孕檢查，不就是為了避免這種悲劇嗎？

首診醫生稱，當初發現問題后聯系過孕婦，但電話沒人接。若情況屬實，確實聯系不到孕婦，按規定，醫生必須將情況反饋給醫院保健部門，通過三級保健網進行追蹤。但此后直到臨產，孕婦都沒看到當初那份血液檢驗單，先后歷經4名醫師檢查，均未對首次檢驗結果進行核實和追蹤，最終導致新生兒感染事件。真正可怕的，不是個別醫生工作不認真，而是多名醫務人員責任意識的集體淪喪及其背后的醫院管理漏洞。

醫務人員責任缺失、工作馬虎和醫院執行乏力、管理混亂是硬幣的正反面。不管制度多么完美、程序多么完善，一旦遭遇落實不到位或打折的情況，一切都可能形同虛設。著名的“海恩法則”指出：每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。一再用事故證明“海恩法則”，教訓何其慘痛！

一次由低級失誤導致的醫療事故給醫院形象造成的傷害，事后付出數倍代價也難以挽回。在醫患關系依舊緊張的當下，醫務人員和醫療機構越要守住責任底線，切莫有僥幸心理，否則一旦出事后果或不堪設想。在生命面前，一些人的飯碗和烏紗帽輕如鵝毛。