中日友好醫院內分泌科主任　楊文英 ●主任醫師 王瑤

不久前，美國醫師學會發布了最新《2型糖尿病口服降糖藥治療指南》（以下簡稱指南）。指南仍推薦二甲雙胍為一線治療藥物，并闡述了選擇合用其他4類二線藥物的利弊。目前治療2型糖尿病的藥物，除指南提到的5類（雙胍類、磺脲類、噻唑烷二酮類、二肽基肽酶-4抑制劑即DPP-4抑制劑、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑即SGLT-2抑制劑）外，還有格列奈類、糖苷酶抑制劑等。

首選二甲雙胍

指南強調，推薦二甲雙胍作為一線降血糖藥物，只要沒有雙胍類藥物的禁忌癥，2型糖友均可應用。 

2型糖尿病的發病與肥胖及胰島素抵抗密切相關，二甲雙胍的優勢在于可以改善胰島素抵抗、降低體重，是2型糖友理想的選擇。它強效、安全，低血糖風險很小，長期應用還可減少大血管并發癥發生，價格便宜，稱得上物美價廉。目前二甲雙胍不僅作為一線藥物在糖友中廣泛應用，在中度慢性腎病中的應用也有所放寬，讓更多伴有慢性腎病的2型糖友可以獲益。 

當然，二甲雙胍也有不適用的人群。二甲雙胍不能用于重度腎功能不全的患者；對于有慢性缺氧性疾病、晚期肝臟疾病、血流動力學不穩定、急性心力衰竭等情況的病人，二甲雙胍要限制使用。 

與西方人群比較，我國2型糖尿病人群的特點是肥胖程度相對較低，但腹型肥胖較明顯；胰島分泌功能較差；飲食中糧食類（碳水化合物）偏多。基于這些特點，二甲雙胍作為一線用藥同樣適合我國人群，且在我國指南中將糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖片、伏格列波糖）及磺脲類（如糖適平、達美康、格列美脲等）也列入了一線降糖藥物的備選。

二線藥物有四類

當需要聯合二線藥物控糖時，美國醫師學會指南推薦可考慮選擇噻唑烷二酮類、磺脲類、DPP-4抑制劑及SGLT-2抑制劑這4類藥物，尤其是DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑這兩類降糖新藥。 

SGLT-2抑制劑類藥物降糖作用不依賴胰島素，而是通過抑制葡萄糖在腎臟的重吸收，使葡萄糖從尿液排出，從而降低血糖。除降糖作用外，還能減輕體重、降低血壓、降低心血管疾病死亡率。DPP-4抑制劑可以通過刺激胰島素分泌、抑制胰高血糖素（一種能升高血糖的激素，2型糖尿病患者中升高）及延遲胃排空等機理有效降低血糖。它的優勢在于，血糖高的時候才會刺激胰島素分泌，降血糖的同時沒有明顯的低血糖風險，且不影響體重，也可降低心血管疾病死亡率。但需要注意的是，DPP-4抑制劑類藥物沙格列汀和阿格列汀可能會增加心衰風險。 

至于磺脲類藥物，如格列本脲等，盡管價格低廉并已應用多年，由于存在低血糖風險且可能增加體重，并無證據顯示其優于其他二線藥物；不過對于正在應用磺脲類藥物、血糖控制良好且未出現相關風險的病人，繼續使用該類藥物也是不錯的選擇。噻唑烷二酮類如羅格列酮等，可改善胰島素抵抗，降糖效果不錯，但可能增加體重。

中國糖友用藥有特點

目前我國2型糖尿病人群中，糖苷酶抑制劑、磺脲類、格列奈類也有廣泛的應用，SGLT-2抑制劑則尚未在我國上市。鑒于我國患者碳水化合物攝入比例明顯高于西方國家，糖苷酶抑制劑在我國的應用也明顯多于西方國家，阿卡波糖片的療效不低于二甲雙胍。東亞人群的飲食結構及發病特點與西方不完全相同，我國也正在逐步積累各類藥物的臨床證據，制訂更適合我國患者特點的指南。 

對降糖藥物的選擇要綜合藥物的療效和安全性，除參考指南推薦，也要有個體化考慮，如年齡、體重、并發癥、病程、預期壽命、花費等。2型糖尿病是一種慢性、不斷進展、需要終生治療的疾病，治療講究長遠效應。二甲雙胍50年的應用歷史確定了它的一線地位。對于指南推薦的兩類新藥，目前顯示了很好的應用前景，但安全性及長期療效還需要更長久的觀察。