人民政協網北京12月22日電（記者 張春莉）記者21日從國家衛生和計劃生育委員會介紹推廣醫改經驗有關情況的新聞發布會上獲悉，在推進醫保支付方式改革方面，云南省祿豐縣實施住院按疾病診斷相關分組付費、河南省宜陽縣實行按疾病分組付費、江蘇省淮安市實行總額控制下病種分值結算，取得了明顯成效。

從國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于印發深化醫藥衛生體制改革典型案例的通知相關附件中得知，云南、河南、江蘇三地在推進醫保支付方式改革方面的主要做法如下——

云南省祿豐縣自２０１３年以來,結合縣級公立醫院綜合改革, 開始在縣域內因地制宜實施按疾病診斷相關分組(DRGs)付費,經過兩年多的運行和完善,在控制醫藥費用不合理增長、促進縣級公立醫院改革和內部精細管理等方面取得一定效果。主要做法為：多方協作,強化組織推進機制；合理制定,實施 DRGs分組；科學測算,合理確定支付標準；因地制宜,實行多樣化補償與結算辦法；多管齊下,加強監管措施等五種方法，取得了實施成效 ：首先，有效控制了醫療費用。２０１５年,試點的三家縣級醫院住院次均費用為２９２６元,低于全省的平均水平(３８３８元)；其次，有效規范醫療行為。2015年,全縣入組錯誤率由2013年啟動試點時的 ９．４７％ 降到２．８２％,３０天內再住院率也僅為０.４２％。DRGs付費的實施使醫務人員醫療行為逐步規范,醫療服務質量逐步改善,從根本上扭轉了醫生開大檢查、大處方、高值 醫用耗材等過度醫療行為,促進了合理診療；第三，有效撬動了公立醫院綜合改革。破除以藥補醫機制、推動醫院管理運行機制改革。實施 DRGs使縣級醫院開始進行預算管理、成本核算、績效考核等一系列內部管理機制改革,相繼出臺了多項管理制度,推動醫院向質量效益型和精細化管理轉變，醫務人員積極性得到調動。實施 DRGs使激勵手段從過去的“多收入多得獎”轉變為“合理節約多得獎”,醫務人員收入每年增長約２０％。

河南省宜陽縣為解決醫藥費用快速增長,新農合基金出現透支風險,以及醫療機構重經濟效益、輕醫療質量等問題,河南省宜陽縣從２０１１年起參照按疾病診斷相關分組(DRGs)管理理念,推行基于臨床路徑的按照疾病分組管理、分類支付的醫保支付方式,并加強對醫療機 構和醫務人員的激勵約束,共同發力,取得了較好效果。其主要做法是：創新模式,分類分組；嚴格程序,優化路徑；調整價格,完善政策；實施綜合監管與激勵，開展同行監管、行政監管和第三方監管并行的多方監管措施；完善信息系統。以電子病歷系統為基礎,加大投入,開發出支付方式改革計算機管理軟件,達到實時監管、全程控制、方便快捷、靈活高效的目的，取得了如下主要成效：覆蓋率逐步提高。截至2014年底,全縣24個縣鄉醫療機構共設定了２３４個病種開展單病種 A、B、C路徑分組分類支付管理,單病種支付覆蓋當地住院病人數的７４．６％,其中鄉鎮衛生院 覆蓋率達到７９．８％。縣鄉兩級醫療機構出院患者中,納入 A、B、C 組的分別占92.8％、5.0％和2.2％；醫療質量持續提升。通過加強質量監管、績效考核與激勵機制等措施,醫療服務行為得到了較好的規范,各定點醫療機構抗菌藥物和激素使用率逐年下降,多數單位降幅達５０％以上,基本藥物使用率提高４０％以上等，醫療糾紛和醫療事故顯著減少；職工待遇穩定提高。實施臨床路徑分組分類支付管理后的資金結余為提高職工待遇奠定了基礎。2010年以來,各醫療衛生單位業務收入每年以１５％左右的比例上升,職工收入年均上漲２０％左右,保障了醫務人員待遇,調動了醫務人員主動執行臨床路徑的積極性；各方滿意度提升。患者對其就醫費用、費用透明度、報銷比例程序等方面滿意度有所改善，醫務人員收入有所提升，新農合經辦機構在費用控制方面更具主動權,改善了基金運行情況,提高了整體管理效率。

江蘇省淮安市為解決醫療費用增長過快,醫保基金“收不抵支”等問題。該市從２００３年起實行按病種分值付費，根據不同疾病所需的不同醫療費用之間的比例關系,給每一病種確定相應分值,大病重病分值高,小病輕病分值低,各定點醫院以出院病人累計的分值與醫保經辦機構按照預算的可分配基金結算費用。該辦法已涵蓋了９０％以上的病例數,病種數從最初的６０６個增加到目前的８９２個,遍及２６個臨床科室。其主要做法是：篩選病種，將每年實際發生數在１０例以上的病種挑出作為常見病種進行分類匯總；確定分值。將近三年所有出院病人的病種及費用數據 (包括非職工醫保病人)進行分類匯總,根據各病種平均費用的比例關系,測算出初步分值；預算總量。每年初根據參保人數和繳費基數以及退休人員躉繳收入分攤、困難破產企業退休人員財政補助、利息收入等因素,參照往年資金使用情況,測算出當年可供分配的統籌基金總量；預付費用。年初依據上年度各定點醫療機構實際費用發生額,結合醫療機構分級管理所評定的等級,按照８％—１２％的比例預付周轉資金；按月結算。以各醫療機構月出院參保病人病種分值之和 (按相應等級系數折算后的分值),計算出當月分值的具體價格,按各醫療機構出院病人的累計分值分別結算費用；預算調整。每年７月根據繳費基數變化、擴面情況,對可分配統籌基金進行重新測算并調整,使每月分配的基金與基金收入實際更加相符；年終決算。年終根據當年統籌基金實際收入情況和門診特定項目、駐外及轉外人員醫療費用的超支或剩余情況,各醫療機構全年收治的危重病例、長期住院病人以及特殊材料的使用等,并結合協議履行情況,與各醫療機構進行決算；配套管理。建立特例單議、危重病例合議、長期住院病人 補償、特殊材料延付、個人費用控制及分值誠信對照等機制,堵塞醫療結算過程中的漏洞,維護患者就醫權益,同時避免醫院推諉病人等現象。

淮安市的如上做法，取得了如下主要成效：發揮控費效應,確保收支平衡。病種分值支付方式實施后,有效地遏制了人均住院費用持續快速上漲的勢頭,扭轉了醫保管理的被動局面,使醫保基金的收支平衡、略有節余成為可能；保障績效提升,彰顯惠民功能。該市多次提高統籌基金支付比例,支付限額由原來的１５萬調整為不設封頂線；立足同病同價,尊重醫學規律。病種分值以不同疾病的醫治費用關系為基礎,根據診斷情況賦予分值進行結算；改變管理方式,提高管理效率。按病種分值計量醫療服務,分值不直接代表“錢” ,只是用來進行加權分配的“權數”,消除了病程與費用的直接對應關系；促進成本控制,營造競爭氛圍。醫療費用控制的關鍵點在于醫療機構自我管理,在可分配的預算總額下,參保人員在各醫院就醫呈現的是此消彼長的關系,打破了常規的分配格局,營造出“合理施治、合理用藥、優勞優得”的競爭氛圍。