新華網4月19日電（孫慧）讓居民在社區里面把糖尿病管理好，特殊情況下由三級醫院提供支持，這一慢病管理體系，給天通苑居民就診帶來了便捷。為力推社區糖尿病慢病管理，昨日，北京清華長庚醫院內分泌科與青島菩提醫院管理有限公司簽約，合作開展糖尿病患者分級診療項目，計劃與基層社區醫療機構組建聯合服務體，通過智能化硬件終端與軟件系統，對社區糖尿病患者進行長期管理。

據了解，在北京市科學技術委員會的支持下，由北京大學人民醫院、中日友好醫院、北京清華長庚醫院內分泌領域專家和北京大學經濟學領域專家，組成糖尿病防治示范項目組，鎖定天通苑社區為“北京市糖尿病防治管理示范區”，坐落于該社區三級公立醫院——北京清華長庚醫院力推社區慢病管理，構建糖尿病前期患者系統識別、管理和干預的疾病預防體系，建立切實可行、經濟方便并且有效的糖尿病網絡管理信息平臺，實現糖尿病的分級診療。

北京清華長庚醫院內分泌科主任肖建中表示，目前我國每10人中至少有1人是糖尿病，每2個人中就有1人是糖尿病前期，然而，我國糖尿病的識別率與治療率都很低，只有30%-40%的糖尿病人得到了及時的診斷，許多患者在確診時已出現了糖尿病腎病、視網膜病變等并發癥，糖尿病及血脂、血壓等相關代謝因素的綜合控制達標率更低。在當前醫療資源、體系下，如何及早發現糖尿病前期，防止或延緩糖尿病的發生；對于已發生的糖尿病，如何減少并發癥發生，降低醫療花費，保證患者生活質量，是糖尿病慢病管理的兩個重要目標。

針對“糖尿病防治示范項目組”，中華醫學會糖尿病學會前任主任委員、國際糖尿病聯盟副主席紀立農教授表示，自2015年8月，天通苑北街道辦事處下轄天通北苑一區、二區、三區，天通中苑一區4個居委會開始采集居民基本信息，項目組通過分析篩選出易患糖尿病的高危居民，如曾有血糖升高但未確診為糖尿病的居民；高血壓兼體重超重的居民；年齡大于55歲，同時體重偏重的居民等。北京清華長庚醫院自今年2月，對這部分居民免費進行葡萄糖耐量、血脂、尿蛋白等檢查，確認糖尿病前期或者糖尿病患者。針對糖尿病前期的居民，由北京大學人民醫院采取健康關懷和預防等跟進措施，構建系統識別、管理和干預體系，提高糖尿病前期患者的識別率和干預率；針對糖尿病患者，由北京清華長庚醫院內分泌科醫師、糖尿病個案管理師長期跟訪，建立高效的糖尿病網絡管理信息平臺，實現糖尿病的分級診療，對糖尿病患者在規范化管理中產生的費用及生命質量進行評估，為醫療資源的合理配置和利用提供有力證據。

肖建中表示，貫徹以患者為中心的理念，根據患者不同情況整合醫院的資源，為患者提供最優化的流程和照護。

據了解，為支持慢病管理，北京清華長庚院醫護團隊在肖建中主任的帶領下，組建涵蓋內分泌科、血管外科、心臟內科、腎臟內科、眼科的多學科糖尿病管理團隊，自2015年起，以年為單位，策劃每月一次的糖尿病患者健康教育活動，包括主題講座、免費體格檢查、健步走、健康操學習及糖友聯誼等系列活動，加強糖尿病患者之間及與醫護人員的交流活動，目前，醫院已組建起一支含70余位糖尿病患者的“清華長庚糖友會”，“同伴支持教育是慢性病管理中的重要理念，組建病友團體將有效地推動對糖尿病患者的教育與治療。”清華長庚醫院護理部副主任沈犁說。