今年，在國(guó)家出臺(tái)的多個(gè)醫(yī)改重磅文件中，“管控輔助用藥”字眼頻頻出現(xiàn)。安徽、云南等地已陸續(xù)推出相關(guān)藥品目錄，明確了具體的管控措施。由于涉及藥企、醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至醫(yī)務(wù)人員等多方利益，輔助用藥管控已然在生產(chǎn)銷售、臨床使用等環(huán)節(jié)激起漣漪。

定義輔助用藥很難“一刀切”

“確實(shí)該好好管管了。”浙江省一家大型公立醫(yī)院藥學(xué)部主任直言，輔助用藥的臨床濫用“問(wèn)題不小”，但由于輔助用藥沒有明確的官方定義，醫(yī)院只能在實(shí)踐中自行把握。

據(jù)一位臨床藥師介紹，在一次全國(guó)性合理用藥研討會(huì)上，與會(huì)專家在西藥和生物制品領(lǐng)域都對(duì)輔助用藥作出了除外式的定義；甚至作出了除基于中醫(yī)診斷使用的中成藥，和說(shuō)明書中有規(guī)范臨床試驗(yàn)資料且對(duì)照物為西藥的中成藥之外，其他情況下使用的中成藥均定義為輔助用藥的判斷。然而，“現(xiàn)實(shí)情況很復(fù)雜，很難做到一刀切”。

一位臨床藥學(xué)專家告訴記者，目前，輔助用藥的定義都是各醫(yī)院自己制定的，臨床上比較普遍的說(shuō)法是，在患者接受手術(shù)、放射、化學(xué)等治療過(guò)程中，有助于預(yù)防或治療疾病本身、相關(guān)主藥的毒副作用、人體功能紊亂的藥品為輔助用藥，常用于腫瘤、肝病、心腦血管疾病等的輔助治療，主要包括增強(qiáng)組織代謝類、活血類、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類、免疫調(diào)節(jié)劑等十大類藥品。

然而，北京某知名三甲醫(yī)院藥事部門負(fù)責(zé)人表示，輔助用藥并不是一個(gè)絕對(duì)的概念，不能僅靠簡(jiǎn)單的行政手段來(lái)干預(yù)，需要具體問(wèn)題具體分析。同一種藥品用于治療不同的疾病，可能會(huì)出現(xiàn)治療藥物和輔助用藥兩種身份。比如，用于治療急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺塵埃沉著病等的氨溴索，也常被作為輔助用藥，用于預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，通過(guò)不同給藥途徑輔助治療小兒肺炎等。

“醫(yī)院里確實(shí)有不少各科室都在使用的‘萬(wàn)金油’藥物，主要作用無(wú)非是改善血液循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、提高免疫力等。這些藥品的使用數(shù)量和金額排名，往往排在很靠前的位置。”上述臨床藥學(xué)專家表示，雖然在概念上難以嚴(yán)格劃分，但在具體病例的治療中，一種藥品是起主要作用還是輔助作用并不難界定，是否存在過(guò)度使用也不難發(fā)現(xiàn)，“但其中涉及的利益太復(fù)雜，企業(yè)的、醫(yī)院的，甚至可能還有醫(yī)生的”。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）

“神藥將走下神壇”

最早引發(fā)各方猜測(cè)的，是一個(gè)被藥品市場(chǎng)稱為“122目錄”的云南省《注射用輔助治療藥品目錄》。這份今年9月由云南省衛(wèi)生計(jì)生委制定的目錄，包含了122種輔助用藥的注射劑品種，其中有48種中藥注射劑、22種維生素類注射劑和52種其他輔助用藥。在目錄推出的同時(shí)，云南省明確了輔助用藥使用管理細(xì)則，要求各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織處方點(diǎn)評(píng)工作組，對(duì)目錄中進(jìn)入本機(jī)構(gòu)銷售額前20名的藥品進(jìn)行專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，并且要求覆蓋90%以上的用藥科室。

根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)于處方或醫(yī)囑用藥不適宜率超過(guò)10%的藥品，將進(jìn)行預(yù)警；連續(xù)3個(gè)月進(jìn)入銷售額前20名，且第3個(gè)月用藥不適宜率仍超過(guò)10%的藥品，將停止其在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用，本年度內(nèi)不得恢復(fù)；連續(xù)出現(xiàn)不合理用藥行為的責(zé)任人將被停止處方權(quán)。

隨后，江蘇省蘇州市、安徽省也先后公布了重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄，并且在政策出臺(tái)時(shí)措辭一致：對(duì)價(jià)格高、用量大、非治療輔助性藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。兩地目錄均根據(jù)省藥品集中采購(gòu)平臺(tái)的采購(gòu)數(shù)據(jù)制定。蘇州市的目錄包括60種藥品，安徽省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級(jí)及以上公立醫(yī)院2個(gè)目錄分別包括20種、30種藥品，并明確了具體生產(chǎn)企業(yè)。值得一提的是，江蘇省和安徽省均為全國(guó)醫(yī)改綜合試點(diǎn)省份。

其中，安徽省要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比對(duì)目錄，對(duì)本單位采購(gòu)金額、使用量排名前20位的藥品進(jìn)行梳理分析、組織自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的要對(duì)采購(gòu)環(huán)節(jié)、使用情況進(jìn)行追溯；組織開展醫(yī)師處方點(diǎn)評(píng)，并針對(duì)問(wèn)題限時(shí)整改。

蘇州市衛(wèi)生計(jì)生委副主任陳小康則表示，重點(diǎn)藥品預(yù)警監(jiān)督機(jī)制，是在保證患者必須用藥的基礎(chǔ)上，對(duì)價(jià)格較高的“可有可無(wú)”藥品進(jìn)行監(jiān)控，因?yàn)檫@部分藥品的過(guò)度使用會(huì)造成醫(yī)藥費(fèi)用攀升。

仔細(xì)核對(duì)3地的監(jiān)控目錄不難發(fā)現(xiàn)，小牛血去蛋白提取物、神經(jīng)節(jié)苷脂、胸腺五肽、依達(dá)拉奉、參麥、血栓通、舒血寧等“明星產(chǎn)品”均名列其中，絕大部分為注射液劑型。一家藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的銷售主管表示，部分臨床過(guò)度使用的輔助用藥，“日子可能要不好過(guò)了”。市場(chǎng)分析人士也紛紛表示，“神藥將走下神壇”，輔助用藥市場(chǎng)可能將進(jìn)入“寒冬”。

利益鏈條需斬?cái)?/strong>

日前，一位藥師在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)了一個(gè)引起業(yè)界關(guān)注的帖子：一名85歲患者因急性上呼吸道感染到醫(yī)院就診，檢查同時(shí)伴有腔隙性腦梗死、冠心病等多種老年病，醫(yī)生開的藥共7種，分別為曲克蘆丁腦蛋白水解物、依達(dá)拉奉、小牛血去蛋白注射液、丹參多酚、單唾液酸四已酸神經(jīng)節(jié)苷脂鈉、喜炎平、復(fù)合輔酶。

“這位醫(yī)生也真敢開。”一位臨床藥學(xué)專家說(shuō)，上述7種藥品中有5種可以認(rèn)為是輔助用藥，而且還聯(lián)用了幾種改善微循環(huán)和神經(jīng)癥狀的藥物，其中的依達(dá)拉奉說(shuō)明書甚至明確提示高齡患者慎用。

采訪中，多位專家認(rèn)為，輔助用藥如果使用得當(dāng)，有利于患者疾病的恢復(fù)，不僅能夠縮短住院時(shí)間，還可降低住院費(fèi)用；但如果過(guò)度使用，不僅會(huì)增加患者藥品不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)大大增加患者和醫(yī)保基金的負(fù)擔(dān)。

針對(duì)當(dāng)前輔助用藥濫用的狀況，前述三甲醫(yī)院藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人認(rèn)為，如果能夠去除輔助用藥過(guò)度使用問(wèn)題，我國(guó)整體藥品費(fèi)用至少可以降低30%。然而，當(dāng)前我國(guó)尚有很多醫(yī)院并未制定專門的輔助用藥管理制度，導(dǎo)致沒有實(shí)際監(jiān)管權(quán)限的臨床藥師在點(diǎn)評(píng)處方時(shí)常常遭遇尷尬。

云南省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管處有關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，雖然還沒有系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，但該省專項(xiàng)治理注射用輔助用藥一個(gè)季度以來(lái)，相關(guān)藥品在全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用量和費(fèi)用都已經(jīng)明顯下降，“取得了較好的效果”。

北京大學(xué)醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心管曉東博士建議，輔助用藥涉及多方利益，除了依靠臨床藥師的專業(yè)知識(shí)開展處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，控制輔助用藥過(guò)度使用外，還必須依靠各個(gè)政府部門共同發(fā)力。應(yīng)該加快臨床路徑管理的病種覆蓋范圍，將確需使用的輔助用藥納入臨床路徑，從源頭上規(guī)范臨床使用；同時(shí)規(guī)范調(diào)整醫(yī)保目錄，可用可不用、沒有明確療效的輔助用藥不應(yīng)納入報(bào)銷范圍，杜絕無(wú)效醫(yī)療費(fèi)用擠占醫(yī)保空間。