切一個雞眼花2000元,做一個闌尾炎手術9000元。記者最近在山東采訪發現,醫院的過度醫療已部分抵消醫保的“政策紅利”,致使有些醫保基金沒有“花在刀刃上”,患者的“受益感”被削弱。衛生、人社等多部門協同控制醫藥費用過快增長,讓醫保基金惠及更多患者,成為當下亟待解決的迫切問題。

醫院“發展”動力足

醫保基金壓力大

棗莊市山亭區今年的居民醫保取消了門診報銷,因為整合前山亭的門診費用占到了整個醫療費用的40%,而按照山東省的規定,門診費用不能超過總費用的15%。

棗莊市人社局發現,在城鄉醫保并軌以前,有的村衛生室把全村的醫保卡都收上來,猛開藥,一個5口之家一年開藥只要不超過1000元,就不要錢。還有的明明是孩子打針,用的卻是大人的名字。

在醫保制度下,小病大治、輕病住院、過度檢查等現象屢見不鮮。記者采訪發現,鄉鎮衛生院切一個雞眼費用2000多元,醫保費用結算單上寫的是“皮下囊腫切除術”;三甲醫院一個闌尾炎手術費用達9000多元;而在某些縣區醫院,出院甚至要托關系走后門。

棗莊市人社局城鎮居民醫保科科長李超在監管中曾發現滕州市濱湖鎮一個病例,這個病人因高血壓到濱湖鎮衛生院住院7天,花費1840元,其中僅檢查費就達1040元,檢查項目包括動態心電圖、心肌三項、PCT降鈣素等11項。記者就此請教專家,專家說,僅從這些檢查項目上,可以判斷這家醫院存在利益導向。

記者發現,醫院院長們只要坐在一起,就談自己的業務收入、床位數、病人數,未來要達到的床位數、業務收入。醫院“發展”動力十足,二級的想進三級,乙級的想升甲級,你追我趕開展“設備競賽”,你上B超,我買CT,你買核磁共振,我上派特CT。

棗莊市人社局副局長黃杰說,現在有很多鄉鎮衛生院都有了CT,這些CT多是大醫院淘汰下來的二手機,做這樣的CT一次吃線量相當于照700次X光,但是鄉鎮衛生院為了創收,會要求病人做CT檢查,病人做了以后,如果該衛生院沒有影像專業的醫生,還得把病人轉到二級以上醫院,而二級以上醫院對鄉鎮衛生院的CT片質量不滿意,又會安排病人再次做檢查。

醫生的業務素質偏低,也是檢查費上升的一個原因。棗莊市衛生局副局長張令剛認為,全國醫務人員中,大部分醫生只能依賴檢查結果開處方。

在醫院“發展”大旗的引領下,我國衛生總費用、人均醫療費用等節節上升。據復旦大學牽頭的健康風險預警治理協同創新中心公布的數字,從1991年到2013年,我國人均醫療費用的年均增長率為17.49%,如果現有的政策環境不變,預計2015年我國人均醫療費用的年度增長率為14.33%至18.24%。

“誰改誰吃虧”

虧了就想補回來

公立醫院改革后,藥品實行零差率銷售,山東省的政策是,對醫院因此減少的收入,80%由調整醫療服務價格來補償,政府補償不低于10%,其余部分通過醫院加強核算、節約成本解決。

實際上,由于醫改不徹底,政府該擔的責任沒有擔起來,出現了“誰改誰吃虧”的現象,虧了就會千方百計找補回來,所以零差率以后的醫院,耗材、檢查等費用急劇上升。五蓮縣人民醫院參保職工改革前人次均費用5000元,改革后提高到6000元。棗莊市薛城區人民醫院去年被列為公立醫院改革試點醫院,藥品實行零差率銷售,而去年檢查次均費用、檢查次數均上升了50%。

對醫院而言,政府投入是凈收入,醫療收入是毛收入。據業內測算,醫院要想掙1元的凈收入,需要從患者身上掙4到5元的醫療費用。由于財政投入缺位,醫院只能加大開處方、開住院的力度,而這種壓力直接傳遞到醫保基金。

日照市人社局醫保處主任厲建海介紹說,在日照,東港區的財政狀況較好,對醫院補償到位,醫院掙錢的沖動沒有那么強烈,所以醫保定額就顯得比較充裕,而財政狀況較差的五蓮、莒縣,醫院醫保定額就緊張。

莒縣東莞衛生院有28個在編人員、45個非在編人員,每年僅人員工資就需470萬元,而縣財政撥款只有170萬元,300萬元的缺口需要自己掙。這家衛生院床位編制二三十個,但日平均住院人數都在80人以上,一個床位掛幾個病號。

厲建海認為,醫改是該改的沒改,不該改的改了,最應該改的是藥價虛高,而不是以藥養醫,“在老百姓看來,藥還能治病,多拍個片子能治病嗎?不讓以藥養醫,現在開始以檢查養醫了,本來做CT的,做核磁共振。大量醫保資金以‘檢查費’的名義被醫院‘吞掉’。”

醫院控費

需綜合施治

除了醫療費用增長對醫保基金形成壓力外,醫保部門還要面臨種種騙取醫保基金的企圖。

醫保政策規定,有第三方賠償的外傷患者不予補償。也就是說,外傷患者由醫保部門審核確認沒有第三方才予以補償。“稽查科的同志天天往交警支隊跑,但能得到交警認定的外傷少之又少。在醫院,99.9%的外傷患者沒有第三方。但是每天交通事故那么多,傷者都去哪兒了?”厲建海對此一直十分困惑。

直到他聽說一起交通事故,責任方已賠付7萬元,受傷的人拿出1萬元給醫生,醫生幫他把病歷改成“從房頂掉下去摔傷”才恍然大悟:沒有第三方的外傷患者就可以從醫保報銷,實現“兩頭賺錢”。為防止醫院與傷者聯手套取醫保基金,日照市把意外傷害從“大病據實結算”目錄中拿出來,放到總額支付里。

2015年2月由華中科技大學、人民出版社聯合發布的《中國醫療衛生事業發展報告2014》認為,醫療保險基金正面臨巨大風險。從2000年至2013年,城鎮職工基本醫療保險基金收入的年平均增幅為33.20%,而支出的年平均增幅為34.39%。以此趨勢推測,2017年城鎮職工基本醫療保險基金就將出現當期收不抵支的現象,到2024年就出現基金累計結余虧空7353億元的嚴重赤字。

棗莊市衛生局醫改辦主任袁汝亮認為,醫藥費用增長的因素非常復雜,既有合理的方面,也有不合理的方面,可調節的余地也不一樣,需要衛生、人社等部門采取包括支付方式改革、行政、經濟等多種手段管控,比如將“次均費用零增長”納入醫院目標責任制考核,將平均住院費用、門診次均費用、藥占比等列入醫院等級評審標準。

山東大學齊魯醫院謝力認為,醫保的制度設計需要改進和完善。現有的制度鼓勵患者大量占用醫療資源,因為他如果不用,這個錢就被別人使用。在“不看白不看”的心態下,有人從醫院開出大量藥品,轉手就賣給醫院門口收藥的藥販。有的檢查項目,在門診上做,醫保不報銷,或報銷比例較低,有些人就先住院再檢查,各項檢查的報銷比例高了,還占用了本來緊張的床位資源。

“醫保在制度設計上應該考慮到,醫保卡用得少的,報銷比例應高一點,用得多的人,比銷比例應該低一些,對于多年不使用醫保卡的人,可以獎勵做全面體檢,從而約束濫用醫保基金的現象。”