2015年1月1日起，山東省正式實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，分別運(yùn)行多年的兩個(gè)醫(yī)保，從此駛?cè)胍粋€(gè)軌道，消除了城鄉(xiāng)醫(yī)保的制度差異，順應(yīng)了城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程，但不可避免也暴露出一些問(wèn)題。記者近日在山東威海、棗莊、日照等地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，“總額控制、超支不補(bǔ)”的支付方式是目前居民醫(yī)保的主要支付方式，這有利于保證醫(yī)保基金的安全，但是如果不輔以其他支付方式，則失于簡(jiǎn)單粗放，打壓了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院又一次陷入困境。

　　“出納式”管理遇反彈

　　“2015年上半年居民醫(yī)保給了91個(gè)住院病號(hào)，費(fèi)用額度26萬(wàn)多元，但到4月初91個(gè)住院病號(hào)的額度就已經(jīng)用完。”威海市環(huán)翠區(qū)羊亭鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長(zhǎng)畢海濱說(shuō)起來(lái)愁眉苦臉。

　　據(jù)了解，醫(yī)保基金定額分配是各市普遍采用的管理方式，用基層衛(wèi)生部門(mén)人員的話就是“餅就那么大，就看你切多少刀分多少塊”。若醫(yī)院在醫(yī)療過(guò)程中超出定額費(fèi)用，超出部門(mén)由醫(yī)院自行解決。這方便了醫(yī)保部門(mén)的管理，確保醫(yī)保資金不超支。但這種支付方式，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)那里遇到極大的反彈。棗莊市薛城區(qū)周營(yíng)衛(wèi)生院院長(zhǎng)楊廷認(rèn)為，醫(yī)保基金的管理過(guò)于簡(jiǎn)單，“就是個(gè)‘出納’，管的是錢(qián)，不是醫(yī)療服務(wù)”。

　　據(jù)山東省衛(wèi)計(jì)委提供的情況，整合前，濟(jì)南有的衛(wèi)生院每月可能獲得80萬(wàn)元的新農(nóng)合基金，現(xiàn)在人社部門(mén)每月只撥付十幾萬(wàn)元；縣級(jí)醫(yī)院整合前每個(gè)月可獲得約600萬(wàn)元新農(nóng)合基金，現(xiàn)在人社部門(mén)每月只撥付200萬(wàn)元，醫(yī)院甚至要貸款給老百姓?qǐng)?bào)銷。

　　“總額控制，超支不補(bǔ)”的支付方式，把控費(fèi)責(zé)任交給了醫(yī)院，也把風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)院，醫(yī)院要為醫(yī)保“消化”超過(guò)定額的費(fèi)用。據(jù)棗莊市衛(wèi)生局的統(tǒng)計(jì)，截至2015年4月，全市各醫(yī)院已累計(jì)墊付醫(yī)保資金4.35億元。

　　棗莊市精神衛(wèi)生中心主任賀敬義說(shuō)，山東省精神疾病的發(fā)病率已由1994年的14‰發(fā)展為目前的16.79%，20年間千分號(hào)變成了百分號(hào)。對(duì)于重性精神病，原衛(wèi)生部規(guī)定住院報(bào)銷不低于70%；轄區(qū)內(nèi)沒(méi)有精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的話，可異地就醫(yī)，并享受當(dāng)?shù)貓?bào)銷比例。實(shí)際上，受額度所限，今年醫(yī)院的實(shí)際報(bào)銷比例只有50%。“重性精神病的家庭一般經(jīng)濟(jì)狀況都很差，病人住不起院，就可能重新進(jìn)入社會(huì)，增加肇事肇禍的概率。”

　　壽光市衛(wèi)生局局長(zhǎng)劉樂(lè)鵬說(shuō)，由于醫(yī)保基金在村衛(wèi)生室的分配額度較低，并且實(shí)行定額管理，村衛(wèi)生室怕超支被罰，往往采取讓病人去衛(wèi)生院取藥，回衛(wèi)生室打針，或者盡量從衛(wèi)生院選用價(jià)格較低的藥品，致使群眾買(mǎi)不到基本藥物目錄中有的藥物。

　　記者發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)賣(mài)的是基本藥物，一分錢(qián)不掙，還占用了額度，對(duì)他們而言，賣(mài)10元的藥不如打10元的針。所以一些鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)即使有藥也不賣(mài)，使得周邊藥店生意火爆。2007年棗莊市嶧城區(qū)底閣鎮(zhèn)只有2家藥店，現(xiàn)在已增加到6家。

　　部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重陷困境

　　兩個(gè)醫(yī)保整合以后，原來(lái)新農(nóng)合制度下被嚴(yán)格執(zhí)行的轉(zhuǎn)診制度基本取消，居民在市內(nèi)看病，可以自由選擇從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院到市級(jí)三甲醫(yī)院在內(nèi)的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只有報(bào)銷比例的不同，沒(méi)有轉(zhuǎn)診制度的限制，這直接導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病員減少。再加上基金定額的限制，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院感到“發(fā)展的手腳被捆住了”。

　　威海市中醫(yī)院副院長(zhǎng)解樂(lè)業(yè)說(shuō)，以前群眾看病必須經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院轉(zhuǎn)院，它不同意，你就轉(zhuǎn)不成，一般病人就留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，所以有個(gè)說(shuō)法叫“新農(nóng)合救了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”。現(xiàn)在放開(kāi)以后，老百姓手里有錢(qián)，不在乎報(bào)銷比例差距，紛紛進(jìn)入二級(jí)三級(jí)醫(yī)院看病，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病人銳減。這不利于分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)，也加劇了大醫(yī)院的“看病難”。

　　定額的限制讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雪上加霜。威海市環(huán)翠區(qū)溫泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院位于城鄉(xiāng)接合部，今年居民醫(yī)保住院額度只有36萬(wàn)元，以平均住院費(fèi)用2000元計(jì)，上半年只能接收90個(gè)住院病號(hào)。副院長(zhǎng)車建輝說(shuō)：“4月份我們的額度就花得差不多了，超了醫(yī)院要自己墊付。院長(zhǎng)提醒我們：少收城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的病人。可是現(xiàn)在居民醫(yī)保的參保率太高了，幾乎100%，不收居民醫(yī)保病人，我們還能收誰(shuí)呢？”

　　車建輝反映，以前衛(wèi)生院還能做疝氣、小骨折、闌尾炎、流產(chǎn)等手術(shù)，現(xiàn)在都不能做了。無(wú)論門(mén)診大夫還是病房大夫都沒(méi)積極性，有熟人來(lái)看病，能治就給治，不能治就轉(zhuǎn)走；不認(rèn)識(shí)的人來(lái)看病，直接轉(zhuǎn)走。“反正干還是不干，工資就那么多。”

　　棗莊市嶧城區(qū)陰平鎮(zhèn)衛(wèi)生院目前已墊付醫(yī)保資金215萬(wàn)元，由于醫(yī)保欠款，衛(wèi)生院被迫拖欠基本藥物款350萬(wàn)元，導(dǎo)致部分醫(yī)藥公司不愿配送，藥品出現(xiàn)短缺，服務(wù)能力受到損害。院長(zhǎng)王軍認(rèn)為，醫(yī)保合并對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的沖擊是生存問(wèn)題，現(xiàn)在是“混一天是一天，工資能發(fā)一天是一天，有可能下月就發(fā)不上”。

　　莒縣店子集鎮(zhèn)衛(wèi)生院已經(jīng)3個(gè)月沒(méi)發(fā)工資。院長(zhǎng)陳偉鋒說(shuō)，看多了病號(hào)，就可能超支，超支衛(wèi)生院要承擔(dān)；少看病號(hào)，醫(yī)療收入少，醫(yī)院的正常發(fā)展就不能保證。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院真是進(jìn)退兩難。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要發(fā)展，醫(yī)保機(jī)構(gòu)要保基金安全。日照市人社局醫(yī)保處主任厲建海因此判斷，“一兩年間，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院跟醫(yī)保機(jī)構(gòu)的博弈將十分激烈”。

　　定額分配弊端多 支付改革需提速

　　綜合各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的意見(jiàn)，基金定額分配帶來(lái)了一系列弊端：

　　一是造成部分患者住院難，患者上半月、上半年入院容易，下半月、下半年定額不足時(shí)入院難，而且，越是服務(wù)能力強(qiáng)、患者多、百姓認(rèn)可度高的醫(yī)院，這一現(xiàn)象越突出。棗莊市衛(wèi)生局醫(yī)改辦主任袁汝亮認(rèn)為，醫(yī)保部門(mén)只承擔(dān)定額范圍內(nèi)的報(bào)銷，說(shuō)到底，就是醫(yī)保部門(mén)只承擔(dān)部分患者的報(bào)銷，早住院可以報(bào)銷，晚住院的不再報(bào)銷，本質(zhì)上是剝奪了老百姓享受醫(yī)療報(bào)銷的權(quán)力。

　　二是造成選擇性收治和轉(zhuǎn)診病人。危重患者、大病患者和慢病患者，治療成本高，占用醫(yī)保資金額度大，多數(shù)醫(yī)院和科室不愿收治，出現(xiàn)基層醫(yī)院向上級(jí)醫(yī)院選擇性轉(zhuǎn)診病人，或是勸誘病人出院的現(xiàn)象。

　　三是醫(yī)院科技創(chuàng)新停滯。醫(yī)保額度分配到科室，使醫(yī)生在診療中過(guò)多顧忌費(fèi)用因素，制約新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展，一些較大手術(shù)、前沿治療無(wú)法實(shí)施，長(zhǎng)此以往，醫(yī)療服務(wù)水平將降低。

　　棗莊市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)張令剛認(rèn)為，總量控制使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束是粗線條的管理，控費(fèi)作用發(fā)揮不夠。要保證基金安全，需要搭配單病種支付、按床日支付等復(fù)合式支付方式，單一的管理方式不能起到費(fèi)用控制的效果。

　　記者發(fā)現(xiàn)，推行復(fù)合式結(jié)算辦法的日照市，醫(yī)院對(duì)醫(yī)保的抱怨就少很多。日照除對(duì)各個(gè)醫(yī)院采取總額預(yù)付外，還對(duì)惡性腫瘤、心臟搭橋術(shù)、尿毒癥等9種大病據(jù)實(shí)結(jié)算，防止醫(yī)院推諉病人，對(duì)臨床路徑規(guī)范的16個(gè)病種實(shí)行單病種付費(fèi)。超出醫(yī)保總額的部分，由醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)按比例分擔(dān)。推行5年來(lái)，日照市醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)的勢(shì)頭得到控制，醫(yī)院的超限額壓力得到緩解。

　　山東省“深化財(cái)稅體制改革”課題組建議，全面推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，落實(shí)“核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助”的預(yù)算管理辦法，應(yīng)主要依據(jù)其提供服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量等績(jī)效考核結(jié)果給予補(bǔ)償，以調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員提高服務(wù)水平的積極性。